Indice: Valutazione e gestione dell’essudato nelle ulcere da pressione

L’essudato di una ferita è un liquido ricco di proteine plasmatiche e cellule ematiche, come globuli bianchi e piastrine, che tende a fuoriuscire ed accumularsi nei tessuti interstiziali (subepidermici).

Questo liquido sieroso è prodotto sempre in conseguenza ad un forte processo infiammatorio del  tessuto epidermico che causa un’alterazione della permeabilità capillare con una conseguente vasodilatazione e perdita di essudato.

La produzione di questo liquido viene stimolata da due fattori infiammatori: istamina e bradichinina,

che promuovono la produzione di piastrine e fibrina nelle prime 48-72 ore dopo la ferita per impedire la diffusione microbica e drenare eventuali sostanze tossiche.

Composizione molecolare dell’essudato e funzioni specifiche  

La composizione dell’essudato è caratteristica, ogni componente possiede funzioni specifiche:

 

FibrinaPromuove la Coagulazione – diminuisce progressivamente 72 ore dopo la ferita
PiastrineFattori specifici della Coagulazione – diminuiscono progressivamente 72 ore dopo la ferita
Cellule polimorfonucleate (granulociti)Cellule immunitarie in grado di fagocitare i patogeni presenti nella ferita
LinfocitiCellule della difesa immunitaria sistemica
MacrofagiCellule specifiche della difesa immunitaria tissutale agiscono fagocitando  microrganismi e cellule morte presenti nella ferita
Micro-organisms Patogeni responsabili della carica batterica dell’essudato, tendono a infettare la ferita
Albumina, globulina, fibrinogeno Mantengono la pressione osmotica e trasportano macromolecole
Acido LatticoIndicatore di ipossia cellulare
GlucosioFonte di energia cellulare
Fattore di crescita cellularePromuove la guarigione della ferita attraverso la riepitelizzazione
Cellule morteVengono trasportate all’esterno dall’essudato
Enzimi ProteoliticiEnzimi che degradano proteine e cellule epiteliali residue

L’essudato è un vero e proprio indicatore dello stato di una lesione da decubito. Le diverse tipologie e la variazione della sua quantità sono indicative del livello di infezione presente e dello stadio di guarigione o cronicizzazione della ferita.

In una ferita acuta l’essudato risulta ricco di globuli bianchi (leucociti) e di proteasi, enzimi che svolgono un ruolo di “pulitori” rimuovendo i residui epiteliali depositati lungo la ferita. Nella lesione da decubito in fase acuta troviamo, inoltre, il fattore di crescita cellulare (cellular growth factor) presente in elevate quantità per promuovere la rigenerazione tissutale e facilitare la guarigione della ferita. La quantità di essudato in una ferita acuta tende a ridursi con il tempo.

Nella ferita cronica, invece, gli enzimi proteolitici raggiungono quantità talmente elevate da avere un effetto inibitorio sull’attività ricostruttiva epiteliale del fattore di crescita. Nello stesso tempo l’azione degradante di queste proteasi facilita la diffusione dell’infiammazione tissutale. La permeabilità vascolare nella lesione da decubito in fase cronica viene alterata con un conseguente incremento dell’essudato prodotto. In una ferita cronica vi è un rischio elevato di infezione che può comportare rapidi cambiamenti qualitativi e quantitativi dell’essudato.

Valutazione quantitativa dell’essudato

La valutazione dell’essudato può presentare qualche difficoltà data dalle peculiarità della ferita di ogni individuo e dalla mancanza di una terminologia standard che definisca le diverse quantità con precisione. La soggettività dell’analisi quantitativa può creare qualche perplessità sulla valutazione sia da parte del personale infermieristico sia per il caregiver. I termini proposti ed attualmente in uso per descrivere la quantità di essudato sono quelli proposti da Sibbald nel 2000: Ø  ScarsoØ  ModeratoØ  Abbondante La precisione di questi parametri viene facilmente alterata dalla discrezionalità dell’osservatore.Per migliorare l’obiettività della valutazione quantitativa è possibile applicare una tecnica di semplice comprensione e facile da mettere in pratica.

La quantità di essudato viene stimata in base alla FREQUENZA di cambio della medicazione. Questa tecnica è stata suggerita da Mulder nel 1994, viene applicata a medicazioni che impiegano garze 10×10 cm ma può essere estesa ad una più vasta tipologia di garze. Le frequenze di cambio della medicazione sono suddivise in Più volte al giorno/Quotidiana/Ogni 2giorni/Ogni 3 giorni/Ogni 4 giorni. 

Valutazione qualitativa dell’essudato

Il colore e la consistenza dell’essudato rappresentano degli importanti indicatori dello stato di una ferita. Vediamo di seguito le diverse tipologie attualmente impiegate come riferimento.

Tipologia di essudatoColoreConsistenzaValutazione
SierosoChiaro, giallo paglierinoAcquosa, liquida simile a quella del sieroE’ un essudato normalmente prodotto dalle ferite da ulcere da pressione. E’caratteristico delle ferite poco infiammate. E’ necessario valutare e prevenire la presenza di infezione
Fibrinoso OpacoFine, scarsamente addensatoContiene filamenti di fibrina
SieroematicoChiaro, rosatoAcquosaTipico delle ferite in fase acuta o in via di guarigione. Sono presenti alcuni globuli rossi
EmaticoRossoAcquosoE’ frequente nelle ferite acute dopo la detersione. E’ conseguente a piccoli traumi o lesioni dei vasi sanguigni
SieropurlentoTorbido, giallastroDenso e cremosoE’ un tipico segno di processo infettivo in atto
PurulentoPuò variare dal giallastro al verdastroCorposo, densoE’ sintomatico di un’infezione in atto associata ad una forte infiammazione. In questo essudato,infatti, sono presenti globuli bianchi e cellule infiammatorie. La possibile variazione di colore è dovuta alla presenza di batteri caratteristici come Pseudomonas aeruginosa
Emopurulento Scuro, con tracce ematicheViscoso,appiccicosoTipico di uno stato infettivo avanzato.

Contiene globuli bianchi,cellule batteriche e cellule infiammatorie. Il danno ai capillari cutanei conseguente al processo infettivo porta a perdite di sangue

Emorragico RossoDensoQuesto tipo di essudato è caratteristico di uno stadio post infettivo. I capillari,danneggiati dall’infezione, si rompono con molta facilità provocando sanguinamenti spontanei

L’importanza della gestione dell’essudato

Una corretta valutazione dell’essudato è fondamentale per evitare complicazioni infettive della ferita, proteggere la pelle circostante dai rischi di macerazione e facilitare la guarigione della lesione da decubito. E’ necessario considerare anche l’impatto delle eventuali comorbilità presenti, come diabete o immunodeficienza, sul decorso della ferita e, quindi, sulla produzione di essudato. Anche le terapie farmacologiche somministrate, per esempio diuretici, possono influire sulla quantità di essudato. La gestione di un’ulcera da pressione e del suo essudato incide molto sulla qualità di vita del paziente è importante, quindi, scegliere una medicazione adeguata rispetto alla tipologia ed alla quantità di essudato che ne controlli la perdita ed il cattivo odore.

La medicazione dell’essudato deve mantenere un sufficiente grado di umidità per favorire la guarigione della ferita e, nello stesso tempo, deve evitare la formazione di un’eccessiva quantità di umidità che potrebbe danneggiare il letto della ferita e provocare la macerazione della pelle circostante. E’ bene valutare attentamente la frequenza di cambio di una medicazione poiché la continua rimozione dei prodotti adesivi possono provocare la rimozione dei primi strati di pelle.

Tipologie di medicazioni

Possiamo raggruppare le numerose tipologie di medicazioni presenti in commercio in 3 macro gruppi: Ø medicazioni assorbentihanno diverse forme e diversa capacità di assorbenza dell’essudato. I prodotti a base di sole garze assorbono il fluido e lo racchiudono sul retro della medicazione. Generalmente le medicazioni assorbenti sono a base di poliuretano con aggiunta di elementi antimicrobici (es. PHMB o Argento) o alginati.

Alcune tipologie di medicazioni assorbenti resistono anche alla pressione ovvero trattengono l’essudato se sottoposti a pressioni come quelle esercitate sulla zona lombare o sui talloni.Ø medicazioni traspiranti hanno la capacità di far traspirare l’essudato attraverso una piccola evaporazione della parte liquida oppure drenando l’essudato in una zona di raccolta posta solitamente sul retro della medicazione o verso una sacca di drenaggio. Questo sistema permette di valutare la quantità di essudato con maggior precisione.Ø medicazioni sia assorbenti sia traspirantiuniscono le proprietà delle tipologie precedenti.

Guida alla scelta della medicazione per piaghe da decubito con essudato

essudato

Per scegliere la tipologia di medicazione più adatta sia alla gestione dell’essudato sia al trattamento della ferita viene valutata la quantità di liquido e la presenza di infezione o di eventuale rischio infettivo. Gli agenti antimicrobici aggiunti nelle medicazioni sono necessari per favorire il controllo della carica batterica locale, soprattutto in presenza di un essudato abbondante e di una contemporanea assunzione di antibiotici sistemici. Alcuni agenti antibatterici utilizzati con grande frequenza sono PHMB (poliesametilene biguanide), Argento e Iodio. L’uso dei biguanidi, come il PHMB, per contrastare il processo infettivo è stato recentemente approvato e consolidato dalle Linee Guida per il trattamento delle lesioni da pressione (es. Protocollo Emilia Romagna 2016).Ogni medicazione dovrebbe soddisfare alcuni requisiti essenziali tra cui:trattenere e assorbire l’essudato, essere facilmente applicabile e rimovibile, resistere alla pressione,non rilasciare fibre o particelle, essere impermeabile alla penetrazione di microrganismi ed avere un costo adeguato.

FERITA NON INFETTAFERITA A RISCHIO DI INFEZIONEFERITA INFETTA
ESSUDATO SCARSOGarze adatte a mantenere un giusto grado di umidità.

 

Medicazioni a base di collagene per favorire la granulazione e accelerare la riepitelizzazione della ferita

 

Medicazioni a base di idrocolloidi (idrogel) per favorire la guarigione della ferita

Garze traspiranti con aggiunta di antimicrobico a base di PHMB (poliesametilene biguanide) per prevenire l’insorgenza di un’infezioneGarze che regolano l’umidità con aggiunta di antimicrobico PHMB

(poliesametilene biguanide) per contrastare il processo infettivo in atto

ESSUDATO MEDIOMedicazioni a base di collagene e acido ialuronico coadiuvante della cicatrizzazione delle ferite

 

Medicazioni a base di schiuma di poliuretano

Garze non aderenti con eventuale aggiunta di acido ialuronico

 

Medicazioni in schiuma in poliuretano in grado di assorbire l’essudato e mantenere l’umidità

Medicazioni mediamente assorbenti di poliuretano con PHMB

 

Medicazioni assorbenti di poliuretano a base di garze idrofibra con Alginati

ESSUDATO ABBONDANTEMedicazioni assorbenti di poliuretano a base di Alginato di calcio

 

Eventuale raccolta con collettore

Medicazioni assorbenti di poliuretano con PHMB

 

Eventuale raccolta dell’essudato con collettore oppure drenaggio a pressione negativa (V.A.C.)

Medicazioni assorbenti di poliuretano a base di garze idrofibra con Alginati e Argento

 

Eventuale drenaggio dell’essudato con collettore oppure a pressione negativa (V.A.C.)

 

BIBLIOGRAFIA

Sibbald G. et al. Preparing the Wound Bed – Debridement, Bacterial Balance, and Moisture Balance  Ostomy/wound management 2000; 46(11):14-22, 24-8, 30-5;

Lundqvist K et al. Heparin binding protein is increased in chronic leg ulcer fluid and released from granulocytes by secreted products of Pseudomonas aeruginosa. Thromb Haemost 2004; 92(2): 281-7.

Cutting KF. Exudate: composition and functions. In: White RJ, editor. Trends in Wound Care Volume III. London: Quay Books, 2004

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Gardner S. et al.The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen. 2001 May-Jun;9(3):178-86.

 

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