An elderly patient at the hospital
Le ulcere venose costituiscono una patologia che colpisce dallo 0.3 al 3 % della popolazione generale e che incide in modo significativo sulla spesa sanitaria e sociale. Il 70-80 % di tutte le ulcere degli arti inferiori riconosce una eziologia a prevalenza venosa. E’ una patologia la cui prevalenza aumenta con l’età: è più alta fra le donne ed è tipicamente una condizione cronica che determina estremo disagio e diminuzione della qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
L’ulcera venosa più frequente nelle donne è l’ulcera varicosa. Può interessare solo l’organo cutaneo o estendersi anche a strutture più profonde, sostenuta da una condizione di ipertensione venosa cronica secondaria a malattia varicosa o a trombosi profonda. Il primo movens è determinato da un’insufficienza emodinamica macrocircolatoria per una incompetenza valvolare primitiva o secondaria a processi trombotici del sistema venoso. La dilatazione delle unità venulocapillari ed il loro progressivo ingorgo fa in modo di attivare meccanismi di adattamento funzionale microcircolatori che vanno dalla contrazione degli sfinteri pericapillari all’apertura delle anastomosi arterovenose che hanno lo scopo di contrapporsi ad un ulteriore sovraccarico emodinamico delle unità venulo-capillari stesse. Tale situazione spinta all’eccesso, finisce con l’escludere in maniera sempre più importante la circolazione dei capillari shuntando il sangue nei canali derivativi e divenendo responsabile di una ipossia tissutale ed un deficit nutritizio. Questo deficit può diventare insostenibile all’atto di un trauma esterno per la consequenziale maggiore richiesta ematica, contribuendo a palesare una lesione ulcerativa di grandezza variabile, a margini ispessiti e rilevati, a forma solitamente ovolare ed a fondo essudante di colore grigio-rosaceo.
La guarigione delle ulcere varicose è realizzata eliminando la causa etiopatogenetica attraverso elastocompressione, bendaggio funzionale dalla base delle dita fino al cavo popliteo a compressione decrescente, declivioterapia associata al riposo (a gambe sollevate a livello del capo), compensazione dei deficit di natura posturale ed i conseguenti deficit di drenaggio veno-linfatico. In altre parole si deve comprendere e risolvere la causa e fare prevenzione.
L’ipertensione venosa e la stasi assumono una importanza maggiore nella sindrome postflebitica. Il disordine emodinamico dipende dall’ostruzione venosa e soprattutto dall’anarchia circolatoria conseguente alla ricanalizzazione del circolo venoso profondo e all’insufficienza delle vene perforanti. La ricanalizzazione comporta la perdita dell’elasticità della parete venosa e la distruzione valvolare: il forzamento delle perforanti e l’ingorgo delle vene superficiali le trasforma in varicose ed apre la strada all’ulcera varicosa anche se con qualche distinguo essendo l’ulcera postflebitica solitamente più piccola, a stampo, a cicatrizzazione più lunga e difficile.
Per il corretto trattamento e per la valutazione evolutiva di una lesione ulcerativa è importante l’esatta interpretazione delle caratteristiche cliniche, la conoscenza delle fasi evolutive e della cronicizzazione. Naturalmente l’assistenza è rivolta non solo all’ulcera ma soprattutto al paziente che ne è portatore: le sue condizioni di salute, le sue capacità funzionali, il suo grado di collaborazione sono variabili di cui tener conto nel progettare il piano assistenziale e terapeutico. Il processo di guarigione di un’ulcera dipende principalmente da tre fattori: la riduzione dell’insulto, la cura della ferita e il buon apporto di nutrienti. Ipotizzando la riduzione o l’eliminazione dell’insulto (p.e. da pressione, microtraumatica, vascolare), la guarigione delle ulcere non può fare a meno di un’adeguata cura della ferita che si suddivide in: detersione, rimozione del tessuto necrotico, uso di medicazioni adeguate.
Le lesioni ulcerative guariscono quando sono “pulite” perciò devono essere libere da tessuti non vitali come croste e necrosi, da eccessive secrezioni e da altri detriti. Se la detersione (debridment o sbrigliamento) è inadeguata, la guarigione potrebbe rallentare o addirittura complicarsi con l’infezione.
Consistono nell’asportazione del materiale inerte, infetto o necrotico tramite l’utilizzo di un bisturi e nell’apertura dei tramiti fistolosi eventualmente presenti. In ogni caso questa tecnica dovrebbe essere sempre eseguita in ambiente idoneo e da personale medico.
Il debridment autolitico implica l’attivazione dei macrofagi e degli enzimi proteolitici endogeni (metalloproteasi, elastasi, collagenasi, desossiribonucleasi, fibrinolisina, etc.) che colliquano e separano in modo spontaneo tessuto necrotico ed escara da tessuto sano sul quale non sono attivi, in particolari condizioni di pH, umidità e temperatura. I materiali idonei per questa tecnica sono medicazioni in idrogel, idrocolloidi, etc. che vengono coperti da film semipermeabili trasparenti. I vantaggi sono: la facilità d’esecuzione, l’assenza di algia, la possibilità di gestione diretta da parte del paziente o dai familiari in pazienti allettati. Gli svantaggi sono: l’impossibilità d’applicazione in pazienti ischemici, su ulcere infette, la macerazione del tessuto perilesionale, l’impossibilità d’uso in pazienti deambulanti, la possibilità di sensibilizzazione nei confronti dei componenti, il costo. Il debridment enzimatico si basa su enzimi esogeni applicati sull’escara idratata perché gli enzimi non sono attivi su escara dura e secca. Non deve essere usato in contemporanea a detergenti ed antisettici.
A questi metodi si aggiunge la metodica classica di tipo meccanico con garza sterile e soluzione fisiologica volta, con la delicatezza opportuna, a rimuovere fisicamente con spruzzetta e tamponamento i residui organici presenti sul letto della ferita. La detersione deve essere effettuata ogni qualvolta si effettua la medicazione. Il cambio della medicazione prevede infatti almeno un’irrigazione od un risciacquo con soluzione fisiologica o detergente specifico, mentre il materiale disciolto può essere allontanato delicatamente con una garza sterile o semplicemente con l’irrigazione. Attenzione alla sterilità: la spruzzetta deve essere sterile e monouso; si preferisce solitamente una siringa sterile usa e getta. Se è presente sul fondo della lesione tessuto di granulazione, esso è molto delicato e potrebbe danneggiarsi con una detersione troppo violenta o con l’uso di un disinfettante. La detersione potrebbe essere invece inefficace se viene usata poca energia. Il compromesso viene trovato sulla base delle condizioni dell’ulcera (presenza di un fondo libero e granuleggiante, di escara necrotica o di fibrina, di un processo infettivo in atto) e sulla base delle caratteristiche della lesione stessa.
La scelta tra la detersione meccanica e le strategie di trattamento topico, per rimuovere il tessuto necrotico, è empirica. Non esistono studi comparativi tra la detersione chirurgica, rispetto a quella enzimatica, a quella chimica o a quella meccanica ma gli esperti sono unanimi nel sostenere che essa è essenziale.
La rimozione dei tessuti necrotici spesso è dolorosa e pertanto l’escarectomia superficiale (sbrigliamento selettivo) va eseguita in collaborazione con un medico, previa somministrazione di antidolorifici o di un’anestesia locale. Infatti, l’ulcera ischemica e quella da pressione sono solitamente assai dolenti anche spontaneamente, ed il dolore è esacerbato dalle manovre di cruentazione.
La scelta della medicazione giusta è fondamentale per la cura delle lesioni. Il medico e il podologo consiglieranno e applicheranno le medicazioni in base alla condizione del paziente ed alla posizione dell’ulcera. Le più comuni medicazioni sono: le galeniche (garze inumidite con soluzione fisiologica o grasse), gli alginati, gli idrocolloidi, i film semipermeabili, le medicazioni speciali assorbenti in schiuma di poliuretano idropolimerico, gli idrogel, le medicazioni biocompatibili riassorbibili. La scelta delle medicazioni deve basarsi su: tipo di materiale, frequenza dei cambi, presenza d’infezione. In generale la medicazione dovrebbe tenere l’ulcera umida ed il tessuto attorno alla lesione asciutto.
La terapia compressiva deve essere la prima scelta del trattamento per le ulcere venose agli arti inferiori non complicate. La compressione si ottiene quando, all’arto, viene applicata una pressione esterna con un gradiente decrescente dalla caviglia al ginocchio, condizione necessaria per controbilanciare l’effetto delle forze gravitazionali che spingono il sangue in basso verso i piedi e le valvole danneggiate. Applicando una benda con la stessa tensione dalla caviglia al ginocchio, si otterrà una compressione graduata, La compressione graduata deve esercitare un minimo di pressione di 20-30 mmHg alla caviglia, decrescente verso il ginocchio e può essere effettuata con due tipi di bende:
L’alta compressione ottiene il grado migliore di guarigione rispetto alla bassa compressione. Il bendaggio multistrato è vantaggioso rispetto a quello singolo. Il paziente va posto in posizione supina, con gamba semiflessa e piede a 90°. L’arto verrà sostenuto da un collaboratore per evitare la contrazione della muscolatura della gamba. La fascia andrà posta dalla radice delle dita fin sotto al ginocchio, utilizzando bende da 7.5 o 10cm. La pressione che sarà esercitata nel sistemare, la benda dovrà essere adeguata ed uniforme in modo da evitare eccessive compressioni che possono ostacolare il deflusso venoso.
Il bendaggio potrà essere eseguito sia in mono che in doppio strato. Quello a doppio strato si avvale della sovrapposizione di due tipi di bende, quali ad esempio una benda all’ossido di zinco ed una benda a corta estensibilità adesiva o non. Quello monostrato si avvale di un solo tipo di benda in genere non adesiva.
La scelta del tipo di bendaggio è influenzata dal turnover della medicazione:
Quest’ultima esigenza può essere legata alla quantità elevata d’essudato e/o per la presenza di contaminazione microbica di grado elevato
Le ulcere evolvono verso la guarigione attraverso tre fasi: infiammatoria, granulazione, riepitelizzazione. Nella prima fase l’infiammazione acuta perilesionale ha la funzione di limitare l’estensione del danno; la seconda e la terza fase sono riparative.
La riparazione tissutale non avviene sempre nei tempi fisiologici, perché esistono fattori che ritardano o addirittura impediscono tale processo. Questi fattori possono essere locali o sistemici e possono cronicizzare una lesione impedendone la guarigione. Localmente la presenza di residui necrotici, pus, infezioni, possono determinare ostacoli a volte anche insormontabili ed il loro controllo è prerequisito imprescindibile all’evoluzione positiva dell’ulcera. A livello sistemico il cattivo controllo glicometabolico nei diabetici, la vasculopatia, la malnutrizione, l’età avanzata e l’uso di farmaci sono i fattori più importanti nel condizionare il processo di guarigione.
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