Gestione e consulenza nella cura delle lesioni e delle ferite complesse

Il fenomeno ulcerativo è notevolmente aumentato nel corso degli ultimi anni soprattutto a causa dei trend demografici in atto: se consideriamo che le ulcere croniche sono strettamente correlate all’età e nel mondo occidentale l’aspettativa di vita ha raggiunto quasi gli ottanta anni e che il 25-50% dei letti ospedalieri sono occupati da pazienti con lesioni cutanee, di cui il 55-60% sono ferite complesse, ci si rende conto come tale fenomeno stia diventando una vera e propria epidemia silente che colpisce un’ampia frazione della popolazione mondiale e che pone una grave minaccia per la sanità pubblica ed economica.

Il progressivo invecchiamento della popolazione, la riduzione della mortalità precoce, il continuo incremento della vita media hanno determinato una cronicizzazione dei processi patologici e negli ultimi anni sempre più si è evidenziato il problema delle lesioni cutanee, le quali rappresentano una sfida stimolante per i professionisti della salute. Il tema delle lesioni cutanee, a cominciare dalle lesioni da pressione (LdP), è da sempre stato di interesse per la professione infermieristica che se ne è fatto carico, al punto che oggi ci sono competenze infermieristiche avanzate in merito e contemporaneamente vi è un’esigenza forte di rivedere i modelli organizzativi per rispondere in modo efficace ed efficiente ai bisogni sanitari. L’entità del fenomeno è importante, sia per il numero di pazienti coinvolti sia per i tempi e le risorse necessarie per il trattamento del problema. Le ulcere croniche sono debilitanti, dolorose e hanno un impatto notevole sulla qualità della vita percepita dai pazienti. Il dolore è un problema di grande rilevanza che affligge i pazienti affetti da lesioni croniche riducendone notevolmente la qualità della vita. La presenza del dolore si configura come un’esperienza psicofisiologica influenzata da fattori emotivi, comportamentali e sensoriali: la qualità della cura e dell’assistenza fornite ai pazienti affetti da lesioni croniche dipende quindi in grande misura dalla capacità di valutazione da parte del personale infermieristico dell’impatto di ognuno di questi fattori.

Le valutazioni infermieristiche di pazienti con lesioni croniche necessitano di una corretta e completa documentazione sia in fase di accertamento che di gestione – trattamento, affinché venga erogata un’assistenza appropriata alle necessità cliniche dell’utente, di qualità e con continuità, fondamentale per tali pazienti visti i lunghi tempi di guarigione che le lesioni croniche richiedono. Una buona gestione delle lesioni è basata su un accurato accertamento.

Tuttavia, nonostante le raccomandazioni, manca un approccio standardizzato per l’accertamento e la documentazione delle ferite. Si è deciso quindi di affrontare la tematica del wound care con particolare attenzione all’accertamento e alla gestione infermieristica di pazienti con ulcere croniche e al ruolo di consulente in wound care che l’infermiere potrebbe ricoprire nella realtà ospedaliera e territoriale.

Lo studio condotto ha l’obiettivo di individuare, sia attraverso l’analisi della letteratura sia attraverso l’elaborazione e l’utilizzazione di una scheda di accertamento e gestione  delle ferite, gli elementi fondamentali per un buon assessment e management delle ulcere e verificare come l’utilizzo appropriato di una documentazione dedicata influisca positivamente sui processi decisionali, garantendo il raggiungimento di outcomes assistenziali, riducendo il fenomeno del nursing malpractice e migliorando la qualità di vita dei pazienti.

Caratteristiche del problema

In ambito sanitario, il termine documentazione è utilizzato in riferimento a qualsiasi informazione scritta o digitale riguardante la cura o i servizi ricevuti dal. La documentazione infermieristica è caratterizzata spesso da discontinuità, incompletezza, dall’utilizzo di grafici inadeguati. La causa è attribuibile alla limitata competenza, motivazione e fiducia degli infermieri, all’utilizzo di procedure infermieristiche inefficaci, audit clinici inadeguati e alla mancata supervisione e crescita del personale.

Nell’infermieristica moderna, garantire un’assistenza di qualità, basata su prove di efficacia, è una prerogativa essenziale per la professione infermieristica. Lo sviluppo dell’Evidence – Based Nursing (EBN), definito come l’utilizzo coscienzioso e giudizioso delle informazioni basate sulla ricerca o derivate dalla teoria per prendere decisioni sull’assistenza, ha ridimensionato la tradizione, le opinioni infondate, le esperienze cliniche isolate, quale base per la pratica e ha dato risalto all’utilizzo dei risultati della ricerca.

Tra i diversi ambiti di interesse della disciplina infermieristica, il wound care si configura come un campo di studio e di ricerca in cui non c’è spazio all’interpretazione soggettiva, alla pratica clinica fondata su azioni abitudinali prive di fondamento scientifico; è necessario che l’infermiere agisca con competenza e professionalità, adoperando decisioni cliniche-assistenziali basate su evidenze scientifiche convalidate a livello internazionale e documentando il suo operato.

In ambito vulnologico la documentazione infermieristica, sia in fase di accertamento che di gestione – trattamento, si delinea come uno strumento essenziale per garantire la continuità delle cure. Da molti anni, le prove di efficacia raccomandano l’utilizzo sistematico di una documentazione clinica appropriata, affinché possa essere monitorata ogni fase del percorso di cura dei pazienti con ulcera. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni, manca un approccio standardizzato. L’accertamento infermieristico di pazienti portatori di una lesione cronica, in molte realtà ospedaliere, non sempre viene documentato o addirittura effettuato, mentre la gestione ed il trattamento vengono riportati in maniera discontinua e non standardizzata all’interno della cartella infermieristica. Una povera documentazione, può condurre ad una scarsa qualità delle cure per i pazienti.

Al contrario, una documentazione accurata facilita la comunicazione produttiva tra il personale curante per promuovere un’assistenza ottimale, permettendo così il progresso della guarigione e la monitorizzazione dei trattamenti. La prassi infermieristica maggiormente riscontrata è stata un accertamento dell’ulcera effettuato al momento dell’ingresso in reparto del paziente, con una descrizione sommaria delle caratteristiche della ferita e una rivalutazione periodica non sempre costante della stessa, documentata in maniera non standardizzata all’interno della cartella infermieristica. Decisamente migliore è risultata la gestione ed il trattamento, in termini sia di conoscenze teoriche che di competenze pratiche da parte degli infermieri in ambito vulnologico; tuttavia, anche in questa fase, la documentazione delle scelte terapeutiche intraprese non avviene in maniera uniforme ed è affidata alla volontà e alla capacità individuale del personale curante.

Accertamento infermieristico

L’accertamento è stato definito come un’informazione ottenuta attraverso l’osservazione, l’anamnesi, l’esame fisico e le indagini cliniche che permette di stabilire una guida per la pianificazione degli interventi. Nel wound care, la gestione del singolo paziente è di massima importanza e pertanto il suo percorso di cura deve essere monitorato, valutato e riesaminato in ogni fase per mantenere degli standard elevati. La “pietra angolare” nella gestione di una qualsiasi ferita è un accertamento accurato ed olistico del paziente

L’utilizzo di un approccio sistematico per l’accertamento di pazienti portatori di ulcere croniche aiuta ad identificare i fattori che possono influenzare i risultati della guarigione e a sviluppare strategie in grado di prevenire lunghi tempi di guarigione. La prassi prevede:

Cura delle lesioni: accertamento del paziente

L’accertamento del paziente consiste in una valutazione iniziale che è stata per gli infermieri, nel corso dello studio, un’opportunità perfetta per ricercare informazioni relative a qualsiasi fattore sociale, psicologico o stili di vita che possono ostacolare la guarigione della ferita. È una fase delicata, in cui il paziente con ulcera dovrebbe essere coinvolto nei processi decisionali riguardanti la cura. Considerando che una ferita non è una parte “normale” del proprio corpo, questa potrebbe influenzare molti aspetti della vita quotidiana e dell’immagine corporea. Molti pazienti, ad esempio, rivelano che l’ulcera è diventata un punto focale della loro vita in quanto la influenza in tutti gli aspetti. Per questo motivo tali fattori devono essere esplorati prima della valutazione formale dell’ulcera stessa. Gli elementi che meritano un‘attenta valutazione e che sono stati presi in considerazione sono:

• Storia del paziente: ogni ulcera dovrebbe essere valutata nel contesto dello stato di salute generale del paziente e della sua storia medica ed infermieristica, considerando i sintomi presenti, i risultati delle indagini, nonché gli indicatori per il successo o il fallimento del trattamento. In questa prima valutazione si è focalizzata l’attenzione su tutti quei fattori clinici che possono alterare la guarigione. Tali fattori possono essere distinti in “interni” ed “esterni” I fattori interni sono rappresentati da eventuali patologie sottese quali il diabete, problemi respiratori o circolatori, l’ischemia, neuropatie, l’età. I fattori esterni sono invece aspetti non legati alle condizioni cliniche, quali ad esempio una scarsa mobilizzazione o pressioni che non vengono alleviate. Focalizzarsi sul paziente e non solo sull’ulcera è essenziale per conoscere la cause alla base della ferita e realizzare un piano di trattamento ottimale per il singolo individuo.
• Benessere psicologico: indagare sul benessere psicologico del paziente è utile in quanto permette agli infermieri di rilevare eventuali aspetti che possono condizionare il processo di guarigione ritardandolo. Durante l’accertamento, i punti di vista e le opinioni del paziente devono essere ascoltati. Si suggerisce l’utilizzo da parte dei professionisti sanitari di una terminologia comprensibile per i pazienti. Il fine è ottenere la loro collaborazione, affinché vi sia la realizzazione di un piano di trattamento centrato sulle necessità dell’utente nonché una migliore aderenza terapeutica. I fattori psicosociali non sono stati esplicitati per ragioni di praticità, ma è stato possibile documentarli nell’opzione “altro” tra i fattori di ritardata guarigione. Piuttosto, nella conduzione dello studio, si è cercato sempre di utilizzare una terminologia semplice o comunque adeguata al livello di conoscenza dei pazienti, ottenendo il più delle volte una partecipazione attiva al percorso di cura.
• Dolore: il dolore cronico della ferita è spesso severo, persistente e conduce in maniera rapida all’insonnia, stress emotivi, perdita di autostima, isolamento sociale e alla depressione. Una recente inchiesta internazionale condotta in undici Paesi principalmente dell’Europa Occidentale, ha messo in evidenza che il cambio della medicazione è una delle operazioni più dolorose dei pazienti affetti da lesioni croniche, le cui cause principali sono l’essiccamento della stessa e l’aderenza della medicazione alla lesione. Le medicazioni che provocano dolore con più frequenza al momento del cambio sono quelle in garza, mentre gli idrogeli, le idrofibre, gli alginati e i siliconi morbidi, sono considerati i prodotti che causano meno dolore al cambio della medicazione. La valutazione del dolore deve sempre coinvolgere il paziente, perché è l’unico in grado di fornirne la reale entità. In particolari circostanze, come nel caso di bambini piccoli che non parlano, persone anziane timide o con problemi cognitivi, sono necessarie una grande pazienza e comprensione. In queste situazioni, si devono effettuare più passaggi per avere una valutazione completa di ciò che è necessario per gestire il dolore. Le metodiche di accertamento del dolore possono essere diverse: è possibile utilizzare scale visive quali la scala analogico – visiva (VAS), o per i bambini delle scale in cui sono rappresentate delle “facce” che identificano la gravità del dolore. In alternativa, possono essere utilizzate delle scale numeriche e verbali, quali la scala di valutazione numerica (NRS), o la scala di valutazione verbale (VRS). Nella scheda è stata utilizzata la scala NRS con punteggio variabile da 1 a 5, specificando sia l’intensità che il tempo di insorgenza del dolore (premedicazione, durante la medicazione, dopo la medicazione) e chiedendo al paziente di indicare quale intervallo di numeri rappresentasse al meglio il dolore avvertito.
• Stato nutrizionale: la nutrizione svolge un ruolo determinante nel processo di guarigione della ferita. È essenziale accertare lo stato nutrizionale del paziente, al fine di garantire una dieta bilanciata in grado di soddisfare i requisiti della ferita e di correggere un’eventuale situazione di obesità o malnutrizione. Un adeguato apporto di sostanze nutritive si realizza generalmente attraverso una dieta ben equilibrata contenente carboidrati, grassi, proteine, vitamine, oligoelementi e fluidi. Nel momento in cui la ferita non stia procedendo verso la guarigione, se la dieta è in dubbio, o il paziente stia guadagnando o perdendo peso in modo eccessivo, è consigliabile la valutazione di un dietista. I fattori nutrizionali sono stati inseriti tra i possibili fattori di ritardata guarigione.

Cura delle lesioni da decubito: l’accertamento della ferita

Dopo aver effettuato un’accurata valutazione del paziente, l’attenzione dell’infermiere si è spostata successivamente sull’ulcera. Una precisa valutazione della lesione, riportata su un’apposita documentazione, consente agli infermieri di scegliere trattamenti appropriati e di monitorare l’evoluzione della lesione. In questa fase sono stati descritti, in modo oggettivo, diversi aspetti:

• Storia e tipologia della ferita: accertando la storia della ferita l’infermiere deve sempre valutare e riportare da quanto tempo è presente l’ulcera e i fattori che hanno contribuito al suo sviluppo. A questo punto è possibile distinguere le ulcere in croniche, caratterizzate solitamente da una guarigione per seconda intenzione, e acute, generalmente di natura traumatica o chirurgica, che tendono a guarire per prima intenzione. La scheda prevede un’apposita sezione utile alla valutazione della storia della ferita e alla sua classificazione, riportando le principali tipologie di lesioni e le loro stadiazioni.
• Sito della ferita: descrivere la posizione anatomica della ferita è molto importante, ancor di più utilizzare una corretta terminologia. Una descrizione non precisa della lesione può determinare confusione circa il numero di ferite presenti e se queste siano nuove o meno. Essere precisi nella descrizione è segno di diligenza. La posizione della lesione inoltre, influenza non solo la scelta della medicazione, ma anche le attrezzature da utilizzare e l’approccio alla riabilitazione. La presenza di un’ulcera al tallone richiede una medicazione diversa rispetto ad una ferita in sede addominale, nonché la necessità di calzature in grado di alleviare la pressione in fase di riabilitazione. Tali accorgimenti favoriscono la guarigione della lesione e la prevenzione di ulteriori danni al sito della ferita. Nella scheda elaborata, le posizioni delle lesioni sono state accertate e documentate tramite una mappa corporea schematizzata riportata nella prima parte, con visione anteriore e posteriore, e accompagnata dall’utilizzo di fotografie utili ad identificare sia il sito che l’evoluzione dell’ulcera.
• Dimensioni della ferita: un’accurata misurazione della ferita rappresenta una componente fondamentale dell’accertamento e del monitoraggio continuo. Le metodologie utilizzabili possono essere diverse: fogli di acetato trasparenti posizionati al di sopra dell’ulcera che permettono di tracciare il perimetro con penne permanenti, righelli di carta o, tra le ultime tecnologie disponibili, planimetrie digitali in grado di calcolare l’area della ferita attraverso l’utilizzo di sensori. Nello studio condotto, ogni ferita è stata misurata attraverso un righello cartaceo, riportando lunghezza, larghezza e profondità nell’apposita sezione prevista nella fase di accertamento della scheda.
• Tipologia di tessuto presente: essere in grado di identificare le diverse tipologie di tessuto presente all’interno di una ferita è una capacità essenziale quando ci si occupa della cura delle lesioni, perché tale procedura fornisce agli infermieri clinici informazioni utili a comprendere lo stadio di guarigione dell’ulcera e alla scelta della giusta medicazione. Ad esempio la presenza di una quantità crescente di tessuto di granulazione con tessuto epiteliale indica una progressione verso la guarigione della ferita, oppure la riduzione di tessuto necrotico e slough denota uno step positivo nello sbrigliamento di tessuto non vitale nel letto della ferita. Un’identificazione non corretta invece, può determinare delle conseguenze gravi o semplicemente portare all’attuazione di trattamenti inefficaci che prolungano i tempi di guarigione. Le principali tipologie di tessuto sono rappresentate dal tessuto necrotico, slough, di granulazione/ipergranulazione, epiteliale e infetto. Una ferita potrebbe presentare diversi tessuti nello stesso momento, pertanto potrebbe essere d’aiuto stimare la percentuale di ognuno di esso. Il tessuto necrotico si presenta come un rivestimento nero/marrone di tessuto morto sul letto della ferita. Inizialmente può essere morbido, ma può diventare più duro nel momento in cui vi è disidratazione. Esso ritarda la riparazione tissutale e rappresenta un terreno favorevole per la proliferazione di batteri. Il tessuto slough è generalmente giallo e può essere idratato o asciutto. Il tessuto asciutto aderisce al letto della ferita, mentre quello idratato è bagnato e si presenta come un morbido tessuto fibroso. Esso si compone di cellule morte che si accumulano nell’essudato della ferita. Durante la fase infiammatoria della riparazione tessutale può accadere che i neutrofili, che migrano nella sede della lesione per contrastare le infezioni ed eliminare i detriti cellulari e i tessuti devitalizzati, muoiano più velocemente che possano essere rimossi dai macrofagi, pertanto si accumulano costituendo lo slough. Lo slough cosi come altri tessuti non vitali possono essere rimossi attraverso un corretta scelta della medicazione. La granulazione indica la presenza di un tessuto di colore rosso, irregolare nel letto della ferita. L’aspetto irregolare è conferito dalla presenza di nuovi capillari sviluppatisi per garantire una fornitura vascolare al tessuto di nuova formazione attraverso il rilascio di ossigeno e sostanze nutritive. Generalmente non è soggetto a sanguinamento e non provoca dolore. La presenza di un tessuto di granulazione richiede azioni infermieristiche che favoriscano un ambiente umido, proteggano dalle infezioni e gestiscano adeguatamente l’essudato, promuovendo la crescita di nuovo tessuto ed evitando l’ipergranulazione. L’ipergranulazionenon è altro che un’eccessiva crescita del tessuto di granulazione al di sopra della ferita verso la cute locale. La presenza di tale tessuto rappresenta un impedimento alla guarigione in quanto ostacola la progressione della guarigione verso lo step successivo della riparazione tissutale. Il tessuto epiteliale appare di colore rosa pallido o bianco, ed è molto delicato e fragile. Durante le manovre di detersione della ferita e rimozioni delle precedenti medicazioni è necessario avere una notevole cura, evitando l’applicazione di medicazioni fortemente adesive per prevenire strappamenti o danni da lacerazione. Il tessuto infetto può essere identificato da un ritardo nella guarigione della lesione, un aumento delle dimensioni o cambiamento di forma della stessa. Segni di infezione includono un arrossamento del letto della ferita o della cute perilesionale; la presenza di edema, gonfiore, cellulite; un aumento dell’essudato solitamente maleodorante o di tessuto devitalizzato alla base della ferita; vi può essere la raccolta di pus o fluidi; oppure dolore nella ferita, nei margini o nei tessuti circostanti.
• Margini della ferita e cute perilesionale: seppur non diagnostica, la valutazione dei margini della ferita può aiutare ad identificare l’eziologia della lesione. Ad esempio, le ulcere venose generalmente hanno bordi leggermente inclinati, mentre le ulcere arteriose spesso appaiono ben delimitate o “perforate”. Bordi laminati o estroflessi dovrebbero sollevare il sospetto di malignità, pertanto una biopsia deve essere effettuata in caso di ferita sospetta. La cute perilesionale ha permesso agli infermieri una valutazione del progresso della guarigione nonché identificare fattori che la ostacolavano, guidandoli verso la scelta della giusta medicazione.
• Tipologia e livello di essudato: l’essudato può contenere molteplici sostanze, fra cui acqua, elettroliti, sostanze nutritive, mediatori di infiammazione, leucociti, enzimi proteolitici (ad es. MMP), fattori di crescita e materiali di rifiuto. Nella ferita in via di guarigione, l’essudato sembra favorire la guarigione in vari modi, ad esempio stimolando la proliferazione cellulare. Nelle ferite di difficile guarigione, l’essudato sembra avere invece l’effetto opposto e contiene un elevato numero di mediatori dell’infiammazioni e MMP attivate. Esso può essere sieroso, ematico, siero ematico o purulento. L’essudato sieroso è spesso considerato “normale” ed è di colore trasparente o giallo ambra. A volte però può essere associato ad infezione da batteri quali lo Staphilococco aureus, o dovuto ad una fistola urinaria o linfatica. L’essudato ematico esieroematico indica una danno capillare ed ha un aspetto rosato o rosso per la presenza di eritrociti. In caso di infezione invece, l’essudato può assumere un aspetto torbido, lattiginoso, cremoso contenente leucociti e batteri e prende il nome di essudato purulento. Oltre alla consistenza, deve essere valutata anche la quantità dell’essudato. Un essudato abbondante ad esempio può essere indice di infiammazione/infezione, mentre un essudato scarso è caratteristico delle ulcere ischemiche e può essere segno di disidratazione. Nel trattamento delle lesioni locali le medicazioni sono il metodo principale per gestire l’essudato.
• Grado di infezione: il tempestivo riconoscimento dell’infezione di una ferita consente l’applicazione di appropriate terapie antimicrobiche. Prima di mettere in atto terapie mirate volte ad eliminare l’infezione è necessario dapprima valutare il grado che questa presenta sulla base delle interazioni ospite-microrganismi. La presenza di batteri in una ferita può portare a tre conseguenze: contaminazione, colonizzazione ed infezione. Nella contaminazione i batteri non aumentano di numero né causano problemi clinici. La colonizzazione consiste in un quadro clinico in cui i batteri proliferano ma i tessuti della lesione non sono danneggiati. Nell’infezione i batteri si moltiplicano, la guarigione è compromessa e i tessuti della lesione vengono danneggiati (infezione locale). I batteri possono provocare danni nelle zone adiacenti fino a causare malattie sistemiche (infezione sistemica). Particolarmente nelle ferite croniche, i batteri possono causare un’infezione locale che ritarda la guarigione in assenza di indicatori evidenti di infiammazione. Alcuni clinici definiscono questa infezione localizzata più subdola come colonizzazione critica.

La gestione delle ulcere croniche secondo i principi del TIME

La seconda parte della scheda è dedicata alla documentazione della gestione e  del trattamento infermieristico delle ulcere croniche. Partendo dalla dichiarazione degli obiettivi e giungendo alla valutazione degli interventi effettuati, il dott. Antonio Del Mastro ha cercato di documentare tutte le fasi fondamentali per un buon management dell’ulcera cronica, seguendo i principi del Wound Bed Preparation (WBP) e del TIME. Da oltre 10 anni, il concetto del TIME – acronimo di Tessuto necrotico o devitalizzato, Infezione o infiammazione,Macerazione o secchezza, progressione dei margini Epiteliali – costituisce un’indispensabile guida per l’operatore che si approccia alla gestione di una lesione cutanea ed è stato approfondito in numerosi interventi ed in letteratura, con articoli, documenti di posizionamento, approfondimenti teorici e clinici.

Il TIME, coniato nel 2002 dall’International Wound Bed Preparation Advisory Board e sviluppato dalla EWMA, ha lo scopo di fornire al personale curante una guida pratica per ricordare il processo del Wound Bed Preparation, ovvero l’insieme delle procedure di gestione di una ferita che ha l’obiettivo di accelerare i processi endogeni di guarigione e di promuovere l’efficacia di altre misure terapeutiche. Il WBP consente di definire in maniera sistematica i punti sui quali si deve articolare la strategia di trattamento delle ferite croniche attraverso la comprensione dei meccanismi biologici che spiegano l’alterazione del processo fisiologico di riparazione tessutale. Ciò consente di scomporre quello che di per sé è un processo terapeutico complesso nei singoli componenti e di analizzarli, senza mai perdere di vista la gestione globale del problema e le finalità terapeutiche.

Nella pratica clinica è stato utilizzato il ciclo di cura del WBP messo a punto da Caroline Dowsett (Nurse Consultant), membro dell’International Advisory Board on Wound Bed Preparation, che ha permesso un’integrazione tra le fasi di accertamento con quelle di gestione e trattamento, realizzando un percorso di cura globale che ha focalizzato l’attenzione non sulla sola lesione ma sul paziente portatore della lesione. Il ciclo iniziava con il paziente e con la valutazione di tutti quei fattori fisici, psicologici e sociali riportati nel paragrafi precedenti, al fine di mettere in atto dei programmi di cura di successo. Dopo aver identificato le cause responsabili dell’insorgenza della lesione e che ritardano la guarigione, il ciclo di cura si spostava verso la valutazione ed il trattamento della ferita secondo i principi del TIME:

• Tessuto necrotico o devitalizzato: le caratteristiche specifiche del tessuto presente nel letto della ferita giocano un ruolo fondamentale nella guarigione della lesione. La presenza di tessuto necrotico o devitalizzato è molto comune nelle ferite croniche e la sua rimozione ha molti effetti benefici. Rimuovendo il tessuto non vascolarizzato si eliminano batteri e cellule che impediscono la guarigione, realizzando così un ambiente che stimola la formazione di tessuto sano. Lo sbrigliamento si configura come il mezzo più efficace per il raggiungimento di questo obiettivo, tuttavia, è dapprima necessario valutare il flusso di sangue delle aree colpite, in particolare se la ferita interessa le estremità inferiori della gamba e del piede. Nel caso in cui l’arto richieda una rivascolarizzazione, lo sbrigliamento non può essere effettuato fino a quando non viene ripristinata la vitalità dell’arto stesso. Le metodiche di sbrigliamento utilizzabili sono diverse: chirurgico, enzimatico, autolitico, meccanico e biologico (terapia larvale). Il debridement chirurgico rappresenta il metodo più veloce di rimozione dei tessuti devitalizzati e detriti per mezzo di strumenti chirurgici taglienti come bisturi o curette. Tale tecnica ha il vantaggio di poter convertire una ferita cronica in una ferita acuta sviluppatasi nell’ambiente della lesione cronica stessa e viene utilizzato nei casi in cui c’è una notevole presenza di tessuti non vitali ed elevato rischio di infezione. Lo sbrigliamento enzimatico consiste nella detersione del tessuto necrotico mediante applicazione topica di sostanze eubiotiche quali enzimi proteolitici che agiscono in maniera sinergica con gli enzimi endogeni attaccando il tessuto necrotico senza danno per il tessuto sano e favorendo la formazione di tessuto di granulazione ben vascolarizzato. L’enzima più frequentemente utilizzato è la collagenasi. Il debridement enzimatico può essere associato ad altri metodi di sbrigliamento come quello meccanico o chirurgico. Lo sbrigliamento autolitico utilizza enzimi endogeni per sciogliere tessuto necrotico all’interno della ferita. La creazione di un ambiente umido aiuta ad accelerare lo sbrigliamento e questo può realizzarsi attraverso l’utilizzo di medicazioni ad elevata concentrazione di acqua quali idrogel, idrocolloidi, prodotti al miele, alginati. La scelta di questa tecnica può essere utile per quei pazienti che non tollerano altre forme di debridement a patto che vi sia un basso rischio di infezione. Infatti, in caso di ulcera infetta, lo sbrigliamento autolitico è sconsigliato. Il debridement meccanico si realizza attraverso l’impiego di mezzi fisici quali l’irrigazione della ferita o garze bagnate (tecnica wet to dry). L’utilizzo di questa tecnica richiede una notevole attenzione, sia perché causa maggiormente dolore al paziente sia perché può danneggiare il tessuto di granulazione neoformato; per questo motivo dovrebbe essere utilizzata per quelle ferite necrotiche in fase infiammatoria piuttosto che per le ferite in fase di granulazione con cellule epiteliali ed epiteli fragili. Infine la terapia larvale è un metodo rapido ed efficiente di rimozione di tessuti non vitali senza danneggiare il tessuto sano, grazie alla produzione di potenti enzimi in grado di combattere anche l’infezione. Alla fine del processo, se lo sbrigliamento è stato effettuato in maniera corretta, la ferita potrà procedere verso le successive fasi del processo di guarigione.
• Infezione o infiammazione: il controllo delle infezioni rappresenta un tema centrale nel trattamento delle ulcere croniche. Prevenire, identificare e trattare adeguatamente l’infezione sono componenti fondamentali della cura di ferite complesse. Il trattamento dell’infezione dipende dalla tipologia di ferita, dallo stato immunitario del paziente e dai ceppi batterici presenti. Le tre opzioni terapeutiche principali sono l’utilizzo di antibiotici, antimicrobici locali e lo sbrigliamento. Se lo sbrigliamento è in grado di prevenire che l’ulcera si infetti, di fronte ad un’infezione sistemica conclamata, il trattamento antibiotico può essere utile a ridurre il rischio di sepsi. L’utilizzo di antibiotici può essere associato all’utilizzo di medicazioni antimicrobiche, quali ad esempio prodotti a base di argento, miele, o iodio. Per le ferite che appaiono localmente infette, può essere necessario un trattamento antimicrobico locale per un massimo di 7-10 giorni. Il trattamento dell’infezione deve essere sempre razionale ed effettuato dopo che vi sia una diagnosi certa di infezione, al fine di prevenire il fenomeno di resistenza agli antibiotici. Accanto al trattamento, il monitoraggio continuo è indispensabile per poter identificare un miglioramento o deterioramento della ferita e delle condizioni del paziente.
• Macerazione o secchezza: la presenza di ambiente umido è un fattore favorente la migrazione dei cheratinociti dalla periferia al centro della lesione, meccanismo fondamentale affinchè si compia un’adeguata riepitelizzazione della ferita. Tuttavia, nelle ferite croniche la presenza eccessiva di essudato, che ha caratteristiche biochimiche diverse che nelle ferite acute, oltre a favorire l’infezione, ostacola il processo di guarigione. Per questo motivo si è reso necessario un accurato bilancio dei fluidi, attraverso una corretta valutazione e gestione dell’essudato e la scelta della giusta medicazione. Esistono oggi medicazioni avanzate, utilizzate per il trattamento dei pazienti nel corso dello studio (alginati, idrogel, idrocolloidi, medicazioni in schiuma etc.), in grado di eliminare l’essudato in eccesso e al contempo mantenere un microambiente umido che promuove la guarigione. Alcune medicazioni associano alla gestione dell’essudato, un’attività di debridement ed antimicrobica.
• Epidermide: La E di epidermide ci ricorda che l’aspetto della ferita, e in particolare dei suoi margini e della cute perilesionale, è il principale indice di progressione del processo di riepitelizzazione secondo la normale successione di eventi riparativi che condurranno alla completa guarigione. La mancata progressione dei margini epiteliali verso il centro della lesione rappresenta probabilmente il segno più evidente di una guarigione rallentata o mai iniziata; da qui la necessità di valutare continuamente sia le condizioni cliniche del paziente e della ferita che le scelte terapeutiche-assistenziali intraprese. Ad esempio in uno studio condotto ha evidenziato che in certe situazioni cliniche quali la neuropatia diabetica, vi è un’ eccessiva produzione di ipercheratosi e formazione di calli. Nelle ulcere venose invece la cute perilesionale è più spessa ed altamente cheratinizzata. Se il trattamento non prevede la rimozione di tali zone ipercheratosiche, la ferita difficilmente potrà procedere verso la fase di riepitelizzazione e quindi raggiungere una guarigione completa.

Dopo aver applicato, trattato e valutato i principi del TIME, il ciclo di cura del WBP può portare a due risultati clinici fondamentali: la guarigione o la mancata guarigione. Nel momento in cui avveniva la guarigione, il processo di cura non si concludeva ma si muoveva verso un’attività di prevenzione atta ad impedire che la lesione si ripresenti. Se i trattamenti messi in atto non avevano portato ad una riparazione tessutale completa, la mancata guarigione rappresentava per il personale curante il punto di partenza per una rivalutazione dell’intero processo, iniziando sempre dal paziente e proseguendo verso le successive fasi del ciclo curativo.

 

BIBLIOGRAFIA

1. World Development Report 2011 : Conflict, Security, and Development
2. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. Posnett et al., 2009
3. Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche. Caula, 2010
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SITOGRAFIA

 

AUTORE: Antonella Sanza