Indice: Il ruolo delle medicazioni nella gestione dell’essudato
- Composizione dell’essudato
- Quali informazioni fornisce l’essudato
- Significato dell’elevata produzione di essudato
- Significato di una scarsa produzione di essudato
- Valutazione dell’essudato
- Valutazione della medicazione: interazione con l’essudato
- Modo di azione delle medicazioni
L’essudato consiste in un materiale liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni ed è costituito essenzialmente da una parte liquida, la cui composizione è simile a quella del plasma sanguigno, ricca in proteine e mucopolisaccaridi. In questa componente liquida si trovano, in quantità variabile, cellule di varia natura: globuli bianchi, plasmacellule, globuli rossi e istiociti che hanno inglobato materiali vari. Il tasso di fuoriuscita di liquido dai capillari al tessuto circostante è determinato dalla permeabilità dei capillari stessi e dalla pressione (idrostatica ed osmotica) esistente attraverso le pareti capillari. La correlazione fra i fattori che determinano la quantità di materiale liquido che fuoriesce è nota come ipotesi di Starling. In genere, la maggior parte (circa il 90%) del liquido fuoriuscito viene poi riassorbito dai capillari. La piccola quantità rimanente (circa il 10%) viene reimmessa nella circolazione centrale tramite il sistema linfatico. Di conseguenza, nello stato di equilibrio dinamico la perdita di liquido dai capillari è controbilanciata da drenaggio e riassorbimento. In una ferita, il danno iniziale scatena una serie di processi infiammatori che rappresentano il primo stadio del processo di guarigione. I mediatori coinvolti nell’infiammazione, per es. le istamine, aumentano la permeabilità capillare, in modo che i globuli bianchi possano migrare e i vasi sanguigni lascino passare una maggiore quantità di materiale liquido. L’eccesso di liquido entra nella ferita e forma la base dell’essudato. In una ferita in via di guarigione la produzione di essudato in genere diminuisce nel tempo, mentre in una ferita che non guarisce come previsto la produzione di essudato può proseguire e diventare eccessiva, a causa della permanenza di un processo infiammatorio o di altro tipo. Sebbene un ambiente umido sia necessario per una guarigione ottimale della ferita, i processi riparativi possono essere compromessi da condizioni di umidità o secchezza estrema.
La produzione di essudato è frutto di una complessa interazione fra:
■ eziologia della ferita
■ fisiologia della riparazione tessutale
■ ambiente della ferita
■ processi patologici aggravanti.
L’essudato è spesso erroneamente considerato “negativo”. In realtà è vero il contrario: l’essudato contribuisce alla guarigione perché:
■ evita che il fondo della ferita si secchi
■ contribuisce alla migrazione delle cellule fondamentali nei processi riparativi dei tessuti
■ fornisce i principi nutritivi indispensabili al metabolismo cellulare
■ consente la diffusione dei fattori immunitari e di crescita
■ coadiuva l’eliminazione del tessuto devitalizzato o danneggiato (autolisi).
Tuttavia, per il paziente e per l’operatore sanitario l’essudato può rappresentare un problema, nel caso in cui la quantità e la composizione dell’essudato ritardino o impediscano la guarigione, provochino morbilità fisica e psicosociale e/o richiedano maggiori risorse sanitarie.
Composizione dell’essudato
L’essudato può contenere molteplici sostanze, fra cui acqua, elettroliti, sostanze nutritive, mediatori di infiammazione, globuli bianchi, enzimi proteolitici (per es. metalloproteinasi di matrice – MMP), fattori di crescita e materiali di rifiuto. Nella ferita in via di guarigione, l’essudato sembra favorire la guarigione in vari modi, ad esempio stimolando la proliferazione cellulare. Le MMP, che decompongono le proteine della matrice extracellulare di supporto delle cellule, sono presenti generalmente in forma inattiva. Nelle ferite che non guariscono come previsto (lesioni croniche o ulcere), l’essudato sembra invece avere l’effetto opposto e contiene concentrazioni elevate di mediatori di infiammazione e di MMP attivate.
Quali informazioni fornisce l’essudato
Oltre che dalla lesione in sé, l’essudato viene influenzato da una vasta gamma di fattori locali, sistemici e pratici. Tradizionalmente la valutazione dell’essudato avviene esaminandone colore, consistenza, odore e quantità. Queste caratteristiche possono essere indicative di componenti, contaminanti o cause predisponenti. La quantità di essudato prodotta è dovuta in parte all’estensione superficiale della lesione. Ne consegue che maggiore è l’estensione superficiale, maggiore è anche il probabile volume di essudato prodotto. Alcuni tipi di ferite sono ritenuti più inclini a produrre elevate quantità di essudato, come le ulcere venose agli arti inferiori, le ustioni, i siti di prelievo cutaneo e ulcere con tessuto infiammato (p. es. ulcere reumatoidi e pioderma gangrenoso). Tuttavia in questi casi si tratta spesso di lesioni di elevata estensione e perciò è prevedibile che producano volumi più elevati di essudato.
Significato dell’elevata produzione di essudato
Oltre ad essere determinati dalle dimensioni della ferita, elevate quantità o improvviso aumento della produzione di essudato possono essere indicatori di processi infiammatori patologici sottostanti, come infezioni o altro. Un essudato abbondante può avere una vasta gamma di cause. Ad esempio, l’aumento della produzione di materiale liquido in un paziente con ulcera cronica agli arti inferiori può essere dovuto a:
■ infiammazione/infezione della ferita
■ lunghi periodi passati con la gamba in posizione declive
■ scarsa capacità o disponibilità a collaborare nella terapia compressiva
■ sviluppo o peggioramento di insufficienza cardiaca congestizia ed edema periferico.
Per diagnosticare un’infezione o una serie di processi infiammatori patologici bisogna basarsi su valutazioni e indagini complete. Il solo aumento dell’essudato non è una prova sufficiente per emettere una diagnosi.
Significato una scarsa produzione di essudato
Una scarsità di essudato può essere una caratteristica delle ulcere ischemiche o l’indicazione di un problema sistemico, ad esempio disidratazione.
Valutazione dell’essudato
Nella valutazione della ferita l’essudato viene spesso considerato come un elemento isolato e minore. Sono stati elaborati sistemi di punteggio che comprendono la valutazione dell’essudato, la cui applicazione pratica può essere però limitata dalla loro complessità o dalla preferenza data a valutazioni soggettive ed esperienza. Considerata l’importanza dell’essudato nel processo di guarigione e la varietà di problemi ad esso correlati, un progresso essenziale sarebbe costituito già dall’integrazione sistematica della valutazione dell’essudato nell’esame generale della lesione.
Valutazione della medicazione: interazione con l’essudato
■ Asciutto: Il fondo della ferita è secco; non vi sono segni visibili di materiale liquido e la medicazione primaria non è macchiata; la medicazione potrebbe aderire alla ferita. NB Questo può essere l’ambiente tipico delle ferite ischemiche
■ Umido: Sono visibili piccole quantità di materiale liquido quando si rimuove la medicazione; la medicazione primaria può essere leggermente macchiata; la frequenza di cambio è appropriata al tipo di medicazione usato. NB In molti casi questo è l’obiettivo della gestione dell’essudato
■ Bagnato: Sono visibili piccole quantità di materiale liquido quando si rimuove la medicazione; la medicazione primaria è ampiamente macchiata, ma non satura; la frequenza di cambio è appropriata al tipo di medicazione usato
■ Saturo: La medicazione primaria è impregnata; è necessario un cambio della medicazione più frequente; la cute perilesionale potrebbe essere macerata
■ Gocciolante: Le medicazioni sono sature e l’essudato fuoriesce dalle medicazioni primaria e secondaria bagnando indumenti ed oltre; è necessario un cambio molto più frequente di quello richiesto dal tipo di medicazione
Modo di azione delle medicazioni
In linea di massima molte medicazioni gestiscono il materiale liquido assorbendolo o lasciandolo evaporare. Oltre a ciò si possono prendere in considerazione altre caratteristiche, come la capacità di trattenere e sequestrare il fluido.
■ Assorbenza – Il fluido entra nel materiale della medicazione per diffusione, e viene attratto negli spazi tramite azione capillare o “propagazione”. Le medicazioni assorbenti semplici, per es. le schiume di poliuretano o i tessuti di cotone, viscosa o poliestere, trattengono il liquido all’interno degli spazi strutturali, come farebbe una spugna. Quando tali materiali sono sottoposti a pressione, rilasciano il liquido che può perciò fuoriuscire lateralmente dalla medicazione.
■ Evaporazione/trasmissione – Molte medicazioni assorbenti consentono inoltre l’evaporazione dell’umidità attraverso la superficie della medicazione. Questa caratteristica viene quantificata ed espressa come tasso di trasmissione del vapore acqueo (MVTR). I film semipermeabili non sono assorbenti e, sebbene siano impermeabili a liquidi e batteri, consentono l’evaporazione del vapore acqueo. Alcuni film hanno un MVTR basso che, trattenendo il fluido sotto la medicazione, può causare macerazione. Le medicazioni con un MVTR molto elevato possono essere utili nella gestione dell’essudato quando è opportuno usare una medicazione poco voluminosa, ad esempio in lesioni maligne localizzate sul viso.
■ Ritenzione dei fluidi – Le medicazioni interattive, come idrocolloidi, alginati e fibre di carbossimetilcellulosa (CMC) (medicazioni in Hydrofiber®), assorbono il fluido formando un gel che, se sottoposto a pressione, cambia forma ma trattiene il materiale liquido. I materiali che formano un gel coesivo uniforme hanno solitamente maggiori probabilità di rimanere intatti durante l’uso, e possono ridurre la fuoriuscita laterale di fluidi e il rischio di macerazione perilesionale. Queste caratteristiche sono particolarmente utili sotto compressione.
■ Sequestro dei componenti dell’essudato – Studi in vitro hanno dimostrato che alcune medicazioni, ad esempio le fibre di CMC e alcuni alginati, catturano batteri e componenti dell’essudato, come enzimi, proteine e cellule in un processo chiamato “sequestro”. I materiali come le fibre di CMC, che formano un gel coesivo uniforme, sembrano avere migliori proprietà di sequestro. È necessaria però un’ulteriore valutazione dell’importanza clinica di questo effetto.
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AUTORE: Valeria Pisani