L’infezione interrompe sempre il normale processo di guarigione di una ferita, per questo il tempestivo riconoscimento di una lesione infetta ha un ruolo determinante nella gestione del problema, sia in termini di appropriatezza terapeutica che di prevenzione di ulteriori complicanze, perché saper riconoscere una lesione infetta ed attuare la strategia terapeutica più adatta al singolo caso significa migliorare la qualità di vita della persona, per un miglioramento generale degli esiti.

Le ferite infette, con il relativo ritardo nel processo di guarigione, rappresentano una sfida considerevole per il personale sanitario, soprattutto per quanto riguarda la fase di identificazione clinica di infezione, che condiziona in modo importante la scelta della strategia terapeutica da adottare per il caso specifico.

Quando si parla di infezione, si parla del risultato delle interazioni dinamiche fra un ospite, un potenziale agente patogeno e l’ambiente, ma per fare diagnosi di infezione di una ferita non è sufficiente basarsi sul numero di unità microbiche formanti colonie (CFU).

La popolazione batterica presente su un’ulcera, infatti, è un’entità dinamica che risente molto sia delle condizioni locali della ferita che di quelle generali dell’ospite.

Questo significa che il numero di batteri va sempre rapportato alla tipologia (ad esempio lo Streptococco β emolitico provoca infezioni anche se presente in bassa quantità) e deve sempre essere correlato alla presenza o meno di segni clinici di infezione.

Segni clinici diagnosi precoce di infezione

  • Cambiamento colore ed aspetto del tessuto di granulazione
  • Aumentata viscosità essudato/aumentato volume essudato
  • Maleodore
  • Colorazione scura della lesione
  • Comparsa improvvisa/aumento slough
  • Comparsa improvvisa di aree necrotiche scure
  • Aumento dimensioni dell’ulcera

Segni clinici diagnosi di infezione

  • Cellulite perilesionale (infezione diffusa di cute e tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore, irritazione, edema ed eritema)
  • Ritardata guarigione nonostante appropriata terapia elastocompressiva
  • Aumento temperatura cutanea locale
  • Aumento/cambiamento tipologia dolore
  • Ulcerazioni di nuova formazione entro i margini infiammati di ulcere preesistenti
  • Ampliamento del letto di ferita entro i margini infiammati

Protocollo di gestione della lesione infetta

Per rispettare il principio di appropriatezza terapeutica e riconoscere quale tipo di medicazione avanzata sia adatta al singolo caso è necessario fare un passo indietro e sottolineare che l’acquisizione di specie microbiche da parte delle ferite si manifesta clinicamente in quattro stadi evolutivi, che vanno dalla contaminazione all’infezione sistemica lungo un processo di peggioramento dell’ulcera.

Contaminazione: No medicazioni antimicrobiche

  • Presenza di batteri non replicanti
  • Le difese dell’ospite prevalgono sulla crescita dei batteri
  • L’ulcera tende a chiudersi
  • Assenza di segni di flogosi periulcerosa
  • Fondo della lesione regolarmente rosso/rosa

Colonizzazione: No medicazioni antimicrobiche

  • L’ulcera tende a chiudersi
  • Assenza di segni di flogosi periulcerosa
  • Presenza di slough sottile, mobile e facilmente asportabile
  • Fondo regolarmente rosso

Colonizzazione critica: Medicazioni antimicrobiche

  • Determinata da livelli batterici tali che interferiscono nel processo di guarigione in associazione con la produzione di tossine (endotossine), citochine e proteasi
  • Assenza di segni di flogosi periulcerosa
  • Fondo della lesione con slough e abbondante essudato (purulento o verdastro, spesso sieroso)
  • Presenza di dolore e cattivo odore
  • Tessuto di granulazione alterato, tende a scurirsi

Infezione: Se localizzata medicazioni antimicrobiche, se diffusa o sistemica antibiotici sistemici + medicazioni antimicrobiche

  • Elevato numero di batteri replicanti che danneggiano i tessuti, travolgendo le difese dell’ospite
  • Estensione delle dimensioni dell’ulcera
  • Segni di flogosi periulcerosa molto marcati
  • Tessuto necrotico e slough abbondanti ed in estensione
  • Essudato purulento e maleodorante
  • Macerazione periulcerosa
  • Dolore, nuove ulcere

Come si trattano le lesioni infette: la scelta delle medicazioni avanzate

La scelta della terapia antimicrobica topica – da applicare dopo la detersione – deve basarsi essenzialmente sull’aspetto clinico della lesione, le caratteristiche della medicazione, la matrice della medicazione e l’efficacia dell’agente microbico.

La medicazione ideale deve mantenere un ambiente umido nell’interfaccia ferita-medicazione, assorbire l’eccesso di essudato senza perdite alla superficie della medicazione, fornire isolamento termico e protezione meccanica, fornire una protezione batterica, permettere lo cambio gassoso e liquido, assorbire l’odore della ferita, rimanere integra durante l’uso e non lasciare residui.

Le medicazioni più utilizzate nel caso di lesioni infette sono quelle all’Argento.  L’argento viene utilizzato come agente antimicrobico topico nel trattamento delle ferite da centinaia di anni. È usato in forma elementare solida per prevenire o curare le infezioni (per es., filo di argento inserito nelle ferite), in forma di sali di argento in soluzione per disinfettare le ferite (per es., soluzione di nitrato d’argento) e in tempi più recenti in forma di pomata o unguento contenente composti a base di argento-antibiotico (sulfadiazina argentica in pomata-SSD).

Negli ultimi anni è stata sviluppata una vasta gamma di medicazioni avanzate con argento elementare o composti che rilasciano argento per ferite. L’argento si trova nelle medicazioni in una serie di forme diverse:

  • come argento elementare – per es., argento metallico, argento nano cristallino
  • come composto inorganico – per es., ossido di argento, fosfato di argento, cloruro di argento, solfato di argento, composti di fosfato di calcio argento sodio, composti di argento zirconio, SSD
  • come complesso organico – per es., allantoinato di argento-zinco, alginato d’argento, argento e carbossimetilcellulosa


L’argento contenuto nella medicazione può presentarsi in forma di:

  • strato di rivestimento – su una o entrambe le superfici esterne della medicazione (argento elementare o nanocristallino)
  • all’interno della struttura della medicazione – come rivestimento dei materiali della medicazione (argento elementare o composti), negli interstizi dei materiali della medicazione (argento elementare o composti) o in forma di composto assimilato alla struttura della medicazione (per es., alginato d’argento)
  • combinazione delle due precedenti forme.

L’argento presente sulla superficie esterna della medicazione entra in contatto con la ferita, su cui esercita la sua azione antimicrobica. L’argento contenuto nella struttura della medicazione agisce sui batteri assorbiti all’interno della medicazione stessa attraverso l’essudato, ma in alcuni casi potrebbe diffondersi in parte all’interno della ferita.

Vi sono una serie di false convinzioni sull’utilizzo dell’argento nella gestione delle lesioni. 

Come agisce l’argento?

L’argento in forma metallica (elementare) non è reattivo e non distrugge i batteri. Perché l’argento diventi battericida i suoi atomi devono perdere un elettrone e diventare ioni con carica positiva (Ag+). Anche se l’argento elementare si ionizza all’aria, la sua ionizzazione è facilitata quando viene esposto a un ambiente acquoso come quello degli essudati delle ferite. Gli ioni d’argento sono molto reattivi e agiscono su siti diversi all’interno delle cellule batteriche, provocando alla fine del processo la morte cellulare. Legandosi alla membrana cellulare batterica, provocano la disgregazione della parete batterica e la fuoriuscita di materiale cellulare.

Gli ioni d’argento trasportati all’interno della cellula inibiscono la funzione cellulare legandosi alle proteine e interferendo con la produzione di energia, la funzione enzimatica e la replicazione cellulare. Gli ioni d’argento agiscono contro un ampio spettro di batteri, funghi e virus, compresi molti batteri antibiotico-resistenti, come lo Staphylococcus aureus (MRSA) meticillina-resistente e l’Enterococcus (VRE) vancomicinaF- resistente. Gli studi relativi agli effetti delle medicazioni all’argento su modelli sperimentali di biofilm suggeriscono che l’argento riduca l’adesione batterica e destabilizzi la matrice del biofilm, distruggendo i batteri all’interno della matrice e aumentando la loro sensibilità agli antibiotici.

Raccomandazioni per un uso corretto

Gli effetti dei batteri su una ferita vengono spesso descritti come un continuum che comincia dalla contaminazione (presenza di batteri, ma assenza di problemi), passa per la colonizzazione (presenza di batteri in fase di riproduzione) e culmina nell’infezione con invasione del tessuto. L’infezione può restare localizzata alla ferita, diffondersi nei tessuti circostanti o provocare patologie sistemiche come la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) o la sindrome da disfunzione multiorgano (MODS).
I segni tipici dell’infezione locale sono dolore, sensazione di calore, gonfiore, arrossamento e perdita di funzionalità, che possono essere accompagnati da secrezione purulenta, febbre e cattivo odore. Tuttavia nei casi di ferite croniche i pazienti presentano spesso comorbosità che nascondono i segni dell’infiammazione. Di conseguenza può risultare difficile individuare la presenza di infezione nelle ferite croniche e gli specialisti devono affidarsi ad altri segni o sintomi. Questo problema ha fatto sì che venisse coniata l’espressione “colonizzazione critica”. Si tratta di un termine non universalmente accettato, al quale alcuni medici preferiscono l’espressione “infezione latente” o “infezione subclinica”.

In pratica, per diagnosticare una ferita infetta la maggior parte degli operatori sanitari si affida ai segni clinici e ai sintomi, e anche nel caso in cui siano immediatamente disponibili servizi di analisi microbiologica, l’esecuzione di test microbiologici non è raccomandata come pratica routinaria. Le medicazioni all’argento possono essere utilizzate in ferite acute come ferite traumatiche (comprese ustioni), ferite chirurgiche o ferite croniche che presentino infezione localizzata (sintomatica o latente), diffusa o sistemica. Per quanto riguarda la disinfezione della ferita e il metodo di applicazione della medicazione all’argento, si dovranno seguire le istruzioni del produttore (per es., riguardo ai materiali raccomandati per la disinfezione e all’eventuale necessità di idratazione della medicazione). Le ferite infiammate si prestano particolarmente a essere trattate mediante medicazioni all’argento, proprio a causa degli effetti antinfiammatori osservati negli studi sperimentali.

In base alle raccomandazioni le medicazioni antimicrobiche devono essere utilizzate inizialmente per due settimane, dopo le quali la ferita, il paziente e l’approccio terapeutico devono essere rivalutati. Il panel dell’international consensus ha suggerito che questo periodo iniziale di due settimane venga considerato come un periodo di “prova” durante il quale valutare l’efficacia delle medicazioni all’argento. Se dopo due settimane la ferita manifesta un miglioramento, ma i segni dell’infezione persistono, può essere clinicamente opportuno continuare ad applicare le medicazioni all’argento, eseguendo regolarmente ulteriori valutazioni. Se la ferita è migliorata e i segni e i sintomi dell’infezione sono scomparsi, la medicazione all’argento deve essere sospesa. Se invece non si manifesta alcun miglioramento, la medicazione all’argento deve essere sospesa e occorre considerare la possibilità di utilizzare una medicazione che contenga un diverso agente antimicrobico, valutare la capacità del paziente di tollerare un antibiotico sistemico e riconsiderare la presenza di possibili comorbosità non trattate.

Sitografia 

https://www.nurse24.it/dossier/wound-care/gestione-ferita-infetta.html

https://www.nurse24.it/specializzazioni/area-clinica/medicazioni-con-l-argento-tutto-quello-che-c-e-da-sapere.html

Bibliografia

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    6. Wilkinson LJ, White RJ, Chipman JK. Silver and nanoparticles of silver in wound dressings: a review of efficacy and safety. J Wound Care 2011; 20(11): 543-49

 

Autore: Dott.ssa Valeria Pisani

 

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