Indice: Il piede diabetico infetto

Il piede diabetico infetto è un problema clinico frequente nel paziente diabetico e sono associate ad un elevato rischio di amputazione e a grave morbilità. Il trattamento ottimale richiede un approccio multidisciplinare, con adeguata conoscenza dei meccanismi fisiopatologici di fondo e procedure diagnostiche complesse. Il trattamento delle lesioni e la modificazione dei fattori di rischio sono importanti. Al trattamento empirico dovrebbe sempre seguire la somministrazione mirata di antibiotici sulla base dell’esame colturale.

ll piede diabetico è una delle principali complicanze croniche del diabete mellito e colpisce circa il 15% dei diabetici durante il decorso della malattia. Le lesioni che lo caratterizzano, a parte quelle preulcerative, sono le ulcerazioni: queste possono essere distinte in neuropatiche, ischemiche e neuroischemiche a seconda del meccanismo patogenetico prevalente.

Le ulcere possono divenire sede di sovrapposizione infettiva. Le infezioni del piede sono una causa comune di disabilità e morte nella popolazione diabetica e costituiscono un importante problema di sanità pubblica, con elevato impatto economico: sono infatti la causa più importante di ospedalizzazione dei pazienti diabetici, essendo responsabili del 20% dei ricoveri totali, con una durata media della degenza di oltre un mese.

Inoltre, sebbene le superinfezioni non siano causa diretta di ulcerazione, sicuramente giocano un ruolo fondamentale nella loro evoluzione costituendo, soprattutto quando associate ad arteriopatia periferica, il principale determinante delle amputazioni degli arti inferiori.

Si stima che oltre il 50% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori eseguite annualmente venga effettuato su pazienti diabetici. Fortunatamente, l’adozione di terapie precoci, mirate ed aggressive è in grado di curare una percentuale significativa di piedi diabetici infetti, scongiurando il rischio di amputazione.

Alterazioni del sistema immunitario ed associati difetti leucocitari sono stati invocati per spiegare la maggiore suscettibilità alle infezioni dei diabetici. La chemiotassi, la fagocitosi e la funzione battericida dei neutrofili sono ridotte soprattutto nei pazienti con marcata iperglicemia o peggio con chetoacidosi.

Ciò è confermato dall’osservazione che la correzione dell’iperglicemia migliora i test di batteriocidia.

Pertanto i diabetici tollerano male le infezioni, queste influenzano negativamente il controllo metabolico e, a sua volta, il diabete scompensato influenza negativamente la risposta dell’ospite alle infezioni.

La struttura anatomica del piede condiziona di per sé l’evoluzione di un processo infettivo che in esso compare. In effetti se consideriamo l’anatomia funzionale del piede possiamo distinguere tre compartimenti anatomici inespansibili: mediale, centrale e laterale.

Ciò fa sì che l’edema infiammatorio che caratterizza ogni fase del processo flogistico sia causa, per effetto meccanico, di una compressione delle strutture vitali del piede (vasi, nervi, muscoli e tendini). Ma non solo, l’inespansibilità compartimentale causa l’estensione prossimale del processo infiammatorio lungo le fasce tendinee e muscolari fino alla caviglia e, successivamente, verso la gamba, in quanto l’edema infiammatorio e le secrezioni non hanno spazio di accoglimento. Si creano così le condizioni per lo sviluppo di fasciti necrotizzanti e sindromi compartimentali da ischemia critica per compressione vascolare periferica.

Un altro aspetto da considerare dell’anatomia del piede è che la circolazione a livello delle dita è, come noto, di tipo terminale: pertanto pur in presenza di un circolo efficiente, un’eventuale infezione a carico di un dito può, per fenomeni vasculitici, causarne la gangrena (“sindrome delle dita blu”). Infine va considerato come la conformazione del piede faccia sì che varie strutture (cute, ossa, vasi, nervi, tendini) siano strettamente collegate.

Ben si capisce quindi, come un processo infiammatorio a partenza dalla cute possa rapidamente coinvolgere le strutture contigue e, come la pratica clinica quotidiana insegna, da una banale ulcerazione si possa sviluppare una osteomielite o una artrite settica.

Classificazione e quadri clinici del piede diabetico infetto

Lo sviluppo di un’infezione può seguire una lesione inavvertita in un piede diabetico neuro-ischemico o essere la sequela di un’ulcerazione di vecchia data. La soluzione di continuo consente l’ingresso di microorganismi che proliferano favoriti dalla compromessa risposta immunitaria dell’ospite. In presenza di insufficienza vascolare, l’infezione progredisce rapidamente e può trasformarsi in una emergenza medica in quanto, come vedremo in seguito, l’infezione peggiora l’ischemia.

La gravità del piede diabetico infetto spesso sfugge al paziente, finché si arriva ad uno stadio clinico troppo avanzato per salvare il piede da un’amputazione. Allo stesso modo, la sottovalutazione della severità dell’infezione e della sottostante ischemia da parte dei medici che hanno in cura il paziente può rappresentare un’ulteriore causa di morbilità per il ritardato invio del soggetto verso Centri specializzati; il ritardato invio verso i Centri per la cura del piede diabetico è infatti gravato da un rischio di amputazione sensibilmente maggiore rispetto ad una valutazione più adeguata e tempestiva.

Poiché i segni sistemici di infezione sono spesso assenti, modesti, o tardivi e poiché anche i marcatori di laboratorio relativi alla flogosi spesso non sono di aiuto nella corretta valutazione della condizione di urgenza medica, tutte le infezioni devono essere trattate aggressivamente per prevenire la loro estensione prossimale, la gangrena e la sepsi.

La classificazione del piede diabetico infetto in termini di severità, profondità dell’interessamento, caratteristiche cliniche, localizzazione anatomica o eziologia può spesso facilitare ed indirizzare il trattamento. Diverse sono le modalità classificative proposte tra cui quella di Wagner, largamente condivisa, che identifica 6 categorie di lesioni progressivamente ingravescenti dal grado 0 al grado 5 secondo l’interessamento dei diversi piani tissutali, la localizzazione topografica e l’eventuale presenza di infezione.

Questo tipo di classificazione consente di inquadrare clinicamente la lesione, orientare gli accertamenti diagnostici ed indirizzare il trattamento. Altri ricercatori invece classificano le infezioni del piede diabetico in superficiali e profonde, suddividendo queste ultime in sottocategorie in base alla regione anatomica interessata. Questo semplice approccio ha il pregio di indirizzare prontamente verso un corretto trattamento: le infezioni profonde sono quelle più gravi e richiedono sempre l’ospedalizzazione mentre i pazienti con infezioni superficiali possono essere trattati ambulatorialmente. Altri Autori hanno utilizzato lo stesso approccio, ma suddividono le infezioni in lievi, moderate o severe come guida per una appropriata terapia antibiotica e per i trattamenti ad essa associati.

Karchmer e Gibbons preferiscono distinguere semplicemente le infezioni del piede diabetico in due gruppi: infezioni minacciose e non minacciose per l’arto

Infezioni non minacciose per l’arto

Sono infezioni di eziologia sia batterica che micotica, spesso combinate con un’ulcerazione, sono tipicamente superficiali ed accompagnate da una cellulite circostante <2 cm di diametro, senza evidenza di interessamento osseo od articolare. In questi casi, i pazienti non mostrano abitualmente segni di tossicità sistemica e conseguentemente possono essere prudentemente gestiti in regime ambulatoriale. Chiaramente, a seconda delle strutture anatomiche coinvolte, nelle infezioni superficiali possono essere identificate svariate condizioni infettive: l’onicomicosi, la perionichia, la tinea pedis e l’ulcera di 1° grado di Wagner.

E’ bene ribadire che ogni infezione non minacciosa per l’arto, sia essa di natura batterica che micotica, se non adeguatamente trattata può rapidamente diffondere ai tessuti molli profondi e divenire minacciosa per l’arto e per la vita.

Infezioni minacciose per l’arto

Queste infezioni richiedono l’immediata ospedalizzazione a causa dell’esteso interessamento locale e per il frequente coinvolgimento delle condizioni generali. Questo si caratterizza non solo per la presenza di febbre, ma anche per lo scompenso metabolico con spiccata tendenza alla chetosi.

La febbre purtroppo non è sempre indicatore sensibile di severità della situazione, giacché temperature >37,7°C sono presenti soltanto in circa il 35% dei pazienti con infezioni minacciose per l’arto. La reazione cellulitica si estende per più di 2 cm, sono presenti linfangite ed edema, può esservi batteriemia e le ulcerazioni associate dovrebbero essere sondate in profondità fino all’osso, all’articolazione o ai compartimenti profondi. Gli ascessi profondi, le gangrene, la fascite necrotizzante ed altri quadri specifici di infezioni severe del piede sono incluse in questo gruppo.

Valutazione diagnostica del piede diabetico infetto

Esame obiettivo

L’infiammazione è un processo dinamico che è caratterizzato da quatto segni clinici fondamentali più la compromissione funzionale:

  1. rubor (rossore): il fenomeno iniziale dipende dalla vasodilatazione, che provoca iperemia attiva, mantenuta dal ritardato ritorno venoso che è a sua volta responsabile dell’iperemia passiva, la conseguenza ultima dell’ostruzione delle vie di deflusso del sangue;
  2. calor (aumento di temperatura): dipende sia dall’incremento del contenuto ematico che dalla aumentata produzione di calore per danno mitocondriale delle cellule coinvolte dal processo infiammatorio;
  3. tumor (gonfiore): dipende essenzialmente dall’aumentata permeabilità capillare che causa la fuoriuscita della quota sierosa del sangue;
  4. dolor (dolore): è conseguenza della stimolazione nervosa da parte di sostanze algogene liberate durante il processo infiammatorio sui recettori del dolore;
  5. functio laesa (compromissione funzionale): è la perdita della capacità funzionale.

 

Anche il piede diabetico infetto non sfugge, seppur con peculiarità proprie, a queste fondamentali regole semeiologiche e l’esame obiettivo rimane pertanto fondamentale. Infatti, come è esperienza comune di chi tratta quotidianamente questi pazienti, è spesso la sola osservazione clinica a permetterci di porre diagnosi di infezione a carico di un compartimento del piede. In verità i tradizionali mezzi diagnostici (esami ematochimici, esami colturali, radiografie) spesso non sono praticabili (immaginiamo un paziente anziano allettato a domicilio) o quanto meno non sono ripetibili così frequentemente come imporrebbe l’evoluzione clinica di una lesione ulcerata ed infetta del piede.

Le infezioni del piede diabetico rappresentano una frequente evenienza gravata da elevati costi sociali e sanitari. Le infezioni possono essere tanto gravi da rendere necessaria l’amputazione dell’arto o da mettere in pericolo la vita stessa del paziente. L’ospedalizzazione e l’intervento di più figure professionali è conditio sine qua non per gestire in modo efficace questa temibile complicanza. L’intervento terapeutico deve essere rivolto sia a contrastare il processo infettivo sia al riequilibrio del quadro glico – metabolico.

L’età anziana dei pazienti impone la scelta di antibioticoterapie che non interferiscano sulle politerapie croniche già in atto. La terapia iperbarica rappresenta nei pazienti vasculopatici diabetici un’arma che andrebbe, ove possibile, utilizzata e mai negata. L’implementazione delle Linee Guida relative all’educazione del paziente con piede diabetico, così come indicato nella dichiarazione di Saint Vincent, permetterebbe una prevenzione migliore delle ulcerazioni e quindi delle infezioni se fossero attuate corrette norme di igiene e di scelta delle calzature.

 

AUTORE: Dott.ssa Valeria Pisani

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