La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un’area importante dell’assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La nuova normativa introduce indicatori per misurare l’efficacia delle strutture, il rispetto dei diritti dell’utente e la qualità dell’organizzazione. L’utilizzo e la condivisione, da parte di tutti gli operatori sanitari, di linee guida per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione conduce ad una riduzione dell’insorgenza di tale fenomeno, nonché ad un miglioramento delle prestazioni assistenziali.

Gli obiettivi generali che hanno portato alla definizione di linee guida comuni sono:

  • migliorare le prestazioni infermieristiche, attraverso l’adozione di un linguaggio comune e di una pratica standard;
  • ridurre l’incidenza delle lesioni da pressione e la durata dell’ospedalizzazione e/o delle cure domiciliari;
  • limitare i costi mediante l’utilizzo appropriato delle risorse materiali ed umane;
  • utilizzare tale indicatore per valutare la qualità dell’assistenza infermieristica.

Le attività di prevenzione possono essere di diverso tipo e sono tutte importanti al fine di evitare il peggioramento delle lesioni da decubito e la loro formazione. Pertanto vanno osservate regole attinenti alla prevenzione primaria, per assicurare che soggetto sano rimanga in buono stato; vanno attuate una serie di norme legate alla prevenzione secondaria per soggetti ammalati da poco; fino agli step della prevenzione terziaria, termine con il quale si indicano situazioni cliniche più complesse.
Il protocollo di prevenzione entra in vari campi della gestione del paziente:

 

  1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO ALLA PREVENZIONE

 

La prevenzione e la cura delle lesioni da pressione saranno tanto più efficaci quanto più il malato e la famiglia saranno attivamente e consapevolmente coinvolti in tale processo.

E’ un coinvolgimento fondamentale ed insostituibile soprattutto nella fase della prevenzione. 

In presenza di lesioni è altrettanto fondamentale un approccio corretto ed adeguato all’alimentazione, alle cure igieniche, alla mobilizzazione.

Inoltre, l’addestramento dei familiari rispetto al trattamento delle lesioni, sempre con la supervisione dell’Infermiere, in applicazione di un piano personalizzato predefinito, ha la finalità di aumentare, ove possibile, la capacità di autonomia della famiglia con conseguente garanzia di continuità e globalità del trattamento.

Risulterà fondamentale per la qualità di vita futura dell’utente, illustrare i fattori che favoriscono l’insorgenza di lesioni e le misure ed i comportamenti che ne favoriscono il miglioramento e la guarigione per adottare stili di vita adeguati.

 

  1. PREVENZIONE: LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

 

La valutazione del rischio di formazione di piaghe da decubito è l’elemento di base per la pianificazione dell’assistenza infermieristica orientata principalmente alla prevenzione. La misurazione del rischio fornisce inoltre informazioni che aiutano l’infermiere e in senso più allargato l’équipe curante e la famiglia a dimensionare correttamente i tempi assistenziali da garantire al malato, necessari per prevenire l’insorgenza delle lesioni da decubito.

La valutazione iniziale del rischio permette di procedere successivamente al monitoraggio e alla rivalutazione periodica; in tal modo, risulta possibile verificare l’efficacia degli interventi posti in essere dal piano assistenziale.

Le associazioni infermieristiche scientifiche che si occupano di questo settore, sia in ambito nazionale che internazionale, raccomandano di valutare il rischio di sviluppare lesioni in tutti i malati che non sono in grado di muoversi autonomamente, allettati o costretti in carrozzina. Viene anche consigliato di considerare nella valutazione altri fattori che, se presenti, aumentano il rischio quali: l’incontinenza, l’immobilità, la malnutrizione, la situazione dello stato mentale. Tutti i malati che presentano uno o più fattori di rischio devono quindi essere valutati al momento della presa in carico e nel corso delle verifiche periodiche.

INTERVENIRE SUI FATTORI DI RISCHIO

Lo scopo primario dell’assistenza infermieristica nell’approccio all’assistito valutato a rischio di sviluppare la lesione da pressione sarà, con l’aiuto della famiglia, di eliminare e/o ridurre il rischio e prevenire le piaghe. La massima attenzione verrà posta a tutti gli assistiti che per l’evoluzione della malattia, o per il livello di disabilità sono costretti ad assumere posture obbligate a letto o in carrozzina, e particolare cura verrà posta nella salvaguardia della cute integra che riveste le prominenze ossee, che è la più esposta alle lesioni da pressione. Il primo ambito dell’intervento preventivo è quindi di agire sul principale fattore di rischio costituito dalla pressione esercitata dal corpo sulla cute, dalle forze di taglio e frizione. La pianificazione assistenziale, condivisa con i familiari ed altri operatori sarà mirata al raggiungimento dei seguenti obiettivi:

  1. Ridurre le forze di taglio e di frizione: per quanto concerne l’eliminazione o riduzione delle forze di taglio bisogna principalmente evitare che il corpo scivoli nel letto dall’alto verso il basso; mentre per le forze di frizione va evitato che nel corso degli spostamenti attivi e passivi la cute sfreghi contro le lenzuola o altre superfici, con la possibilità di microlesioni dello strato di cute più superficiale.
  2. Ridurre la durata e l’intensità della pressione cutanea in particolare sulle prominenze ossee e nelle sedi elettive di lesione: la diminuzione della durata e dell’intensità della pressione si ottiene tramite i cambi di posizione che favoriscono la vascolarizzazione e l‘ossigenazione dei tessuti. La letteratura infermieristica indica che la frequenza per il cambio posturale dei soggetti a rischio non deve mai superare le due ore, e che in caso di arrossamento cutaneo, l’infermiere decide tempi più brevi per i cambi di posizione.
  3. PREVENIRE CON LA MOBILIZZAZIONE

 

Per mobilizzazione si intende l’azione articolata che può essere compiuta attivamente o passivamente dal soggetto, avente lo scopo di mantenere o rieducare funzionalmente un segmento corporeo. Per evitare il formarsi di lesioni è fondamentale l’attuazione di un piano di mobilizzazione con adeguati cambi di postura. Il cambio di postura è l’insieme degli atti sostitutivi della mobilizzazione mirati al mantenimento dello schema posturale fisiologico. Il movimento è considerato la prima difesa dell’organismo contro i danni da compressione: al paziente valutato a rischio (secondo la scala adottata) deve essere applicato un piano personalizzato di cambio posturale per alternare le zone sottoposte a pressione e per evitare l’ostruzione del microcircolo e quindi l’ischemia e la necrosi. E’ consigliata la rotazione periodica delle posture ogni due ore: viene indicato questo intervallo perché studi effettuati hanno dimostrato che è il periodo di tempo medio necessario perché si instauri sofferenza cutanea con danni maggiori al microcircolo; in realtà ciò può avvenire ad intervalli di tempo maggiori o minori, per le diverse caratteristiche generali e locali del singolo soggetto. Si potrà pertanto verificare la necessità di programmare cambi posturali più frequenti.

Ogni persona a rischio di sviluppare lesioni da pressione, dovrebbe evitare di sedere ininterrottamente su una sedia a rotelle; l’individuo andrebbe posizionato cambiando le zone soggette a pressione ogni ora, o rimesso a letto, compatibilmente con gli obiettivi terapeutici. Gli individui che ne sono capaci dovrebbero essere educati a cambiare posizione ogni 15 minuti.

Le posture che si possono far assumere ad un paziente sono:

  • Postura supina;
  • Postura laterale sinistra o destra;
  • Postura prona (raramente utilizzabile);
  • Postura di Fowler o decubito ortopnoico.

Nella rotazione delle posture si raccomanda di evitare, ove possibile, le posizioni ad angolo retto, privilegiando quelle con angolo pari a 30° tra piano del paziente e piano del letto (ciò vale anche per la posizione supina). 

ACCORGIMENTI IN SITUAZIONI PARTICOLARI

Nelle patologie di natura traumatologica – ortopedica, il soggetto, a volte deve mantenere una postura obbligata per periodi lunghi (per più di un mese, anche dopo la dimissione ospedaliera). La mobilizzazione, pertanto, è fondamentale per la guarigione e per la prevenzione delle lesioni da pressione. Ricordarsi di seguire il piano di riabilitazione prescritto medico – fisioterapico. Nelle fratture amieliche della colonna dorsale o lombare, per la risoluzione del problema è consigliato l’assoluto riposo a letto per un mese. Non significa, comunque mantenere sempre il decubito supino ed evitare ogni minimo movimento. 

 

  1. L’ALIMENTAZIONE, FONDAMENTALE NELLA PREVENZIONE

 

Fra i fattori generali favorenti l’insorgenza delle lesioni da pressione, si ricordano:

  • cachessia;
  • dispepsia;
  • sindrome da malassorbimento;
  • disidratazione;
  • malnutrizione (iponutrizione, ipovitaminosi, ipoprotidemia);
  • anemia;
  • depressione;

EQUILIBRIO IDRO-ALIMENTARE

L’apporto equilibrato di calorie, proteine e oligoelementi è di notevole importanza sia per la prevenzione che per la cura delle lesioni da pressione. Infatti nella maggior parte dei casi l’adeguato apporto alimentare favorisce ed accelera la guarigione della lesione e rende possibile un miglioramento delle condizioni generali. L’equilibrio idro-alimentare deve garantire il raggiungimento e mantenimento del peso “ideale” del malato, con un quadro positivo del bilancio azotato e valori normali dell’albuminemia.

Dal punto di vista clinico, l’apporto proteico in presenza di lesioni da pressione, deve tener conto dello stadio della lesione. Alcune linee guida nutrizionali indicano che l’apporto di proteine deve essere nelle lesioni al II° stadio di 1,2-1,5g/Kg di peso corporeo al giorno; per le lesioni al III° e IV° stadio l’apporto proteico deve essere di 1,5-2g/Kg di peso corporeo al giorno. Anche gli stati di anemia devono essere corretti, in modo da assicurare il necessario apporto di ossigeno ai tessuti lesionati. Molti studi clinici poi dimostrano che i portatori di lesioni da decubito traggono beneficio da un’integrazione vitaminica e di oligoelementi in special modo di Vitamina C e di Zinco.

Fondamentale è pertanto la correzione tempestiva delle carenze alimentari, fornendo:

  • una sufficiente quantità di liquidi:
  • un adeguato apporto proteico e in particolare di aminoacidi essenziali;
  • un adeguato apporto di carboidrati;
  • un adeguato apporto di grassi (soprattutto di acidi grassi essenziali);
  • un adeguato apporto di Vitamine C, A, K e complesso B;
  • un adeguato apporto di sali minerali e oligoelementi (Zinco).

Verificare sempre che l’utente assuma pasti variati e porzioni adeguate, in caso contrario è necessario il coinvolgimento del Medico e/o del Dietista oppure il ricorso ai servizi di dietologia e nutrizione clinica presenti sul territorio.

L’obiettivo di una dieta adeguata, si può raggiungere anche con l’alimentazione enterale e parenterale (sempre sotto prescrizione medica). Non dimenticare di fornire ai pazienti che si alimentano in tale modo informazioni in merito all’utilizzo delle pompe ad infusione, al sondino nasogastrico e alla somministrazione di alimenti in caso di gastrostomia. Importante per il monitoraggio degli interventi è la rilevazione del peso corporeo al momento del ricovero o alla “presa in carico” domiciliare e almeno settimanalmente. Incoraggiare l’utente ad aumentare l’apporto calorico, tenendo conto delle sue preferenze alimentari e se necessario somministrare integratori (sempre su prescrizione medica).

 

  1. L’IGIENE PERSONALE

 

Le condizioni igieniche possono influire sulla prevenzione delle lesioni. La cute se integra, ben idratata e pulita, resiste maggiormente alla colonizzazione batterica e alla forza esercitata dalla pressione sul microcircolo. E’ importante considerare che le persone anziane presentano spesso limitazioni funzionali che riducono le possibilità di svolgimento degli atti normali della vita quotidiana quali l’igiene personale; nell’anziano inoltre la cute è fragile per la riduzione del film idrolipidico che rappresenta la principale barriera contro gli agenti fisici e chimici. Gli obiettivi generali per l’infermiere ed i famigliari saranno:

  • mantenere la pulizia e l’integrità della cute;
  • mantenere l’elasticità della cute;
  • prevenire e/o ridurre le macerazioni.

SCELTA DEI PRODOTTI

La scelta dei prodotti ad uso igienico-sanitario è determinante per la riuscita delle cure personali in quanto evita irritazioni ed eventuali eruzioni cutanee nei soggetti allergici.

E’ bene usare e/o consigliare:

  • acqua tiepida (prova del gomito);
  • saponi e shampoo idonei (di Marsiglia, neutri, acidi, o la linea dei non saponi);
  • asciugamani, teli da bagno di spugna o di cotone morbidi e puliti;
  • prodotti idratanti per la cute.

Ricordare di asciugare la cute tamponando leggermente ed eseguire eventuali massaggi in forma lieve e con prodotti idratanti (per mantenere il più possibile elastica l’epidermide).

CURA DELLA CUTE

Mantenere la cute integra e pulita. Giornalmente la cute va ispezionata soprattutto nei punti delle prominenze ossee e nelle pliche cutanee. Se la cute risulta intatta le cure igieniche potranno essere condotte normalmente consigliando la scelta del detergente adatto. In presenza di malato allettato, che spesso presenta la cute secca, irritata dai piccoli traumi dovuti a trazione e sfregamento per il contatto prolungato con le lenzuola, vengono consigliati i detergenti sintetici (syndet) chiamati anche sapone non sapone, ottenuti dalla saponificazione. Hanno un pH che varia dal 3.5 al 7 e si trovano in commercio solidi o liquidi. Per la cute dell’anziano sono indicati, in particolare, quelli con pH oscillante tra 6 -7. L’igiene personale deve essere effettuata giornalmente ed ogni volta che il malato evacua o cambia il pannolone. Dopo il lavaggio con acqua tiepida e detergente (non eccedere nella concentrazione del detergente) asciugare con un panno morbido, evitando traumi da sfregamento.

Evitare/ridurre la macerazione della cute da umidità.

Nel malato incontinente è necessario ridurre al minimo il contatto cutaneo con feci o urine, per cui è opportuno pulire la cute e asciugarla ogni volta che il malato si bagna. Possono essere di aiuto dispositivi monouso o materiali che assorbono l’umidità e lasciano traspirare la cute.

MANTENERE LA CUTE ELASTICA

La cute, soprattutto del malato anziano, necessita di essere idratata e mantenuta morbida ed elastica. Soprattutto nei punti dove si osserva una particolare secchezza (arti inferiori e superiori) è opportuno applicare sulla cute pulita ed asciutta, senza mai eccedere nella quantità, un leggero strato di crema emolliente/protettiva che potrà essere a base di lanolina o derivati dall’avena oppure olio di borragine o di mandorle, acidi grassi essenziali.

L’assorbimento è favorito da una leggera frizione circolare. Da evitare qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcolica.

 

  1. IL LETTO E LA BIANCHERIA

 

Per l’igiene del letto e degli indumenti si consiglia l’adozione di:

  • lenzuola e traverse di tessuto morbido (meglio se non sintetico), pulite e ben tese;
  • lenzuolini e traverse monouso;
  • laddove è possibile, tardare l’uso di cerate ed usare affini traspiranti;
  • biancheria intima priva di pizzi e merletti in quanto possono causare sfregamenti;
  • biancheria pulita di tessuto naturale;
  • mutandine di cotone e della giusta misura.

Nel caso di soggetti costretti ad alimentarsi a letto fare attenzione alle briciole ed eventualmente rimuoverle. Il lavaggio della biancheria in genere, specie per l’attività domiciliare, va considerato facente parte delle indicazioni del piano di cura preventiva e va dunque sconsigliato l’uso di detersivi aggressivi, ossigenati e disinfettanti (esempio: candeggina, Napisan, perborato di sodio, detersivi biodegradabili). Inoltre, occorre far seguire al lavaggio un accurato ripetuto risciacquo.

 

  1. L’INCONTINENZA

 

Per l’azione macerante ed irritante di urina e feci, l’incontinenza richiede moltissima attenzione da parte del personale infermieristico e della famiglia:

  • controllare frequentemente il soggetto incontinente (al fine di evitare il prolungato contatto con feci e urine);
  • eseguire accurate cure igieniche con acqua tiepida e saponi idonei, evitare l’uso di strumenti e manovre abrasive;
  • asciugare bene la sede;
  • controllare l’integrità della cute:
  • idratare (meglio se con prodotti riassorbibili);
  • evitare i prodotti alcolici, poiché irritanti;
  • applicare prodotti barriera, esempio: spray al silicone (vedi indicazioni successive);

SCELTA DEI PANNOLONI

I pannoloni devono essere scelti in base a:

  • peso
  • circonferenza vita
  • grado di incontinenza (leggera – media – grave)
  • forma (a mutandina – anatomici)
  • grado di dipendenza (utenti allettati – deambulanti o parzialmente deambulanti).
  • mutandine a rete, o normali sagomati o rettangolari, facendo attenzione che non siano compressive e non determinino sfregamenti o stati irritativi.
  • proteggere il letto con traverse salvamaterasso, se l’incontinenza è grave o doppia, (possibilmente non cerate);
  • utilizzare nell’uomo il condom (drenaggio urinario esterno);
  • in presenza di lesioni valutare l’opportunità di posizionare un catetere vescicale a permanenza

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. JUCHLY L. e VOGEL A., “L’assistenza infermieristica di base, teoria e pratica” – Rosini Editrice – Firenze, 1990
  2. LUI P., “ La detersione. Valutazioni dermatologiche nella gestione della cute dell’anziano “ – Helios – anno II – n° 1, 2 – Ed. Casma – Bologna, 1998
  3. MUZZIO A.,“ Il trattamento locale delle lesioni cutanee. Alcuni prodotti di uso comune “- Pavia, 1998 (documento predisposto per Servizio Infermieristico di Pavia)
  4. NANO M. e RICCI E., “Le piaghe da decubito nel paziente anziano “ – Ed. Minerva Medica – Torino, 1994
  5. SORENSEN K.C. e LUCKMANN J., “Nursing di base” – Vol. 1° e 2°- CEA – Milano
  6. USL 14 OMEGNA, “Linee guida di prevenzione e trattamento lesioni da decubito”
  7. ZANETTI E., “Gli strumenti di valutazione in geriatria ” – Ed. Lauri – Milano, 1998

 

SITOGRAFIA

https://www.operatoresociosanitario.net/procedure-oss/122-prevenzione-delle-lesioni-da-decubito-piaghe

 

AUTORE: dott.ssa Valeria Pisani

 

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