Valutazione della lesione da decubito (LDD) e del paziente

E’ opportuno eseguire una valutazione multidimensionale del soggetto con LDD? Come effettuare la gestione dei problemi psicosociali?
Ogni singolo individuo, sottoposto a trattamento delle lesioni da decubito, dovrebbe essere oggetto di una valutazione multidimensionale, con particolare attenzione ai problemi cognitivi e psicologici al fine di determinare la sua capacità di comprensione del programma di trattamento delle lesioni da pressione e la sua motivazione ed osservarlo. La valutazione dovrebbe prendere in considerazione, almeno i seguenti punti:

stato di coscienza, stato mentale ed eventuale depressione;
abitudini di vita;
sostegno sociale;
plurifarmacologia o abuso di farmaci;
abuso di alcool e/o stupefacenti.

Si raccomanda una ripetizione periodica di tale valutazione.
Valutare le risorse a disposizione dei soggetti portatori di LDD assistiti a domicilio (disponibilità e capacità dei famigliari, possibilità economiche, attrezzatura disponibile).
Stabilire gli scopi del trattamento e la conformità ai valori ed allo stile di vita del soggetto e dei familiari.
Organizzare gli interventi rispettando i ritmi di vita e le attività del soggetto. Collaborare con il soggetto ed i suoi familiari nella pianificazione del piano di trattamento.

Come deve essere eseguito l’inquadramento clinico del paziente con LDD (lesioni da decubito)?
Occorre ottenere una anamnesi completa del paziente, che tenga conto sia degli aspetti fisici che psicosociali, poiché una LDD dovrebbe essere valutata nel contesto della salute generale del soggetto.

Quali sono le possibili complicanze delle LDD?
Le seguenti complicanze possono essere associate alle piaghe da decubito:

amiloidosi;
endocardite;
formazione eterotopica dell’osso;
infestazione di larve di mosca;
meningite
fistola perineo-uretrale;
falso aneurisma ;
artrite settica;
fistole o ascessi;
carcinoma epidermoide nella lesione;
complicanze sistemiche di trattamento topico – intossicazione allo iodio e perdita dell’udito in seguito a neomicina topica e gentamicina sistemica.

Quali sono i caratteri della LDD la cui valutazione risulta essere significativa?
Occorre inizialmente osservare la lesione descrivendo: la sede, lo stadio, la dimensione, la presenza di tratti sottominati, fistole, la presenza di essudato, di tessuto necrotico, e la presenza o assenza di tessuto di granulazione e di zone di riepitelizzazione.

Quale deve essere la frequenza con la quale valutare il programma di cura della LDD?
Il programma di intervento, deciso per la cura di una lesione, non deve essere modificato ad intervalli inferiori ad una settimana. Se le condizioni del paziente o della lesione peggiorano, rivalutare il programma di trattamento.

Entro quanto tempo dovrebbe vedersi il miglioramento della LDD?
Una lesione pulita dovrebbe mostrare l’inizio del processo di guarigione entro 2 settimane. Se ciò non avviene, rivalutare complessivamente il piano di trattamento ed anche il grado di adesione del paziente ad esso, per stimare se sono necessari dei cambiamenti.

L’alimentazione

Cosa deve garantire l’alimentazione al soggetto con LDD?
Occorre valutare gli introiti rispetto ai fabbisogni calorico-nutrizionali del soggetto. La presenza di una lesione da decubito richiede:

un controllo della quota proteica con garanzia di proteine animali;
un controllo della quota calorica per favorire un bilancio azotato positivo;
un adeguato introito in micronutrienti (vitamine, ed in particolare vitamina C, minerali, ed in particolare Zinco.

Il paziente va incoraggiato ad arricchire la sua alimentazione con supplementi calorici e proteici (alimenti comuni e graditi, tipo crem-caramel, prosciutto, ecc. o integratori farmaceutici) e controllato nei comportamenti alimentari registrando le assunzioni di cibo quali-quantitative nella documentazione clinica. Un’insufficiente alimentazione orale può indurre il medico a mettere in atto un’alimentazione enterale o parenterale.

Il dolore

Come gestire il dolore nel paziente con LDD?
Valutare in tutti i pazienti con lesione da decubito la presenza del dolore dovuto alla lesione e le modalità di trattamento.

Esposizione a fattori di rischio

Come gestire i fattori di rischio delle LDD?

Quando il soggetto è allettato:

Evitare di posizionare il soggetto sulla lesione.
Fare uso di presidi di posizionamento per diminuire la pressione sulla lesione da decubito. Se il paziente non presenta ulteriori rischi di sviluppare altre lesioni da decubito, impiegare sovramaterassi o materassi senza motore. Non utilizzare presidi a ciambella.
Stabilire un programma scritto di cambio posturale.
Evitare il posizionamento ad angolo retto sul trocantere. Utilizzare ausili (come cuscini o schiume) per alleviare la pressione sui calcagni, oppure tenerli sollevati dal letto.
Utilizzare dispositivi (cuscini o schiume) per prevenire il contatto diretto tra le prominenze ossee (ginocchia e caviglie).
Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione, tenendo conto delle indicazioni cliniche.
Mantenere il monitoraggio della cute al fine di prevenire ulteriori LDD.
se il paziente può modificare la sua posizione, senza gravare col peso sulla lesione e senza “toccarne il fondo”, utilizzare un sistema di supporto statico.
Utilizzare un sistema di supporto dinamico (ad esempio: materassi a pressione alternata) se il paziente non è in grado di cambiare la sua posizione, o se il paziente “tocca” il fondo di un presidio statico, o se la lesione non dimostra segni di miglioramento.
Se il paziente è portatore di lesioni multiple di stadio III o IV in zone diverse è indicato un sistema a bassa cessione d’aria o ad aria fluidizzata.
Se esiste il rischio di macerazione cutanea e di ulteriori lesioni, un sistema di supporto che fornisca un flusso d’aria può essere importante per asciugare la cute e prevenire altre lesioni.

Quando il soggetto è seduto:

Evitare che la posizione seduta determini una pressione su una lesione da decubito; anche quando può essere ridotta la pressione sull’ulcera, utilizzare la posizione seduta per un tempo limitato.
Quando si mette la persona seduta favorire l’allineamento posturale, la distribuzione del peso, il bilanciamento, la stabilità e la riduzione della pressione sulla lesione.
Riposizionare il malato seduto preferibilmente ogni ora. Nel caso ciò sia impossibile, rimettere a letto la persona. Gli individui che ne sono in grado, dovrebbero cambiare spontaneamente la posizione seduta ogni 15 minuti.
Utilizzare un cuscino adatto alle necessità del paziente per ridurre la compressione in posizione seduta. Evitare ausili circolari.

Sviluppare un programma scritto che faciliti la gestione del posizionamento della persona.

Come impostare la cura della LDD?
La cura della lesione da decubito comprende lo sbrigliamento, la pulizia della ferita, l’applicazione di medicazioni. In alcuni casi è richiesto il trattamento chirurgico

Trattamento dell’escara

Come eseguire la rimozione dell’escara dalla LDD?
Il tessuto necrotico ritarda la guarigione delle LDD e rappresenta un terreno di coltura per lo sviluppo batterico. La rimozione dei tessuti non vitali deve tenere conto delle condizioni della persona e degli obiettivi assistenziali, in quanto può estendersi fino ai tessuti sottostanti. Nei pazienti terminali prima di attuare il debridement andrebbe presa in considerazione la qualità generale della vita.
Appropriate tecniche di toilette sono in funzione del grado di necrosi con diverse possibilità di scelta che comprendono:

toilette chirurgica, sbrigliamento meccanico, enzimatico, autolitico.

Quando vi è urgenza di rimuovere il tessuto necrotico in presenza di lesioni profonde ed in presenza di cellulite o sepsi, è indicato l’intervento chirurgico.

Medicazioni asciutte-umide sono efficaci per allontanare piccole quantità di tessuto necrotico superficiale.
Medicazioni asciutte devono essere associate allo sbrigliamento meccanico o enzimatico.

In caso di ulcera secca del calcagno, la necrosi non va rimossa se non sono presenti: edema, eritema, fluttuazione o secrezione. Qualora questi segni comparissero, si deve procedere allo sbrigliamento tempestivo. Se è necessario va trattato il dolore associato alle manovre chirurgiche.

Detersione della lesione da decubito

Come deve essere effettuata la pulizia della LDD?
Utilizzare un’irrigazione con soluzione fisiologica sterile che non è dannosa per i tessuti. Deve essere utilizzata una pressione sufficiente per pulire la lesione senza traumatizzarla (può essere utilizzata una siringa con ago del 19G). Utilizzare una minima forza meccanica se ci si serve di garze, telini o spugne. Non è indicato l’uso di detergenti cutanei o agenti antisettici (iodio povidone, clorexidina, soluzione di ipoclorito di sodio, acido acetico, acqua ossigenata). In presenza di flittene, forarla per permettere la fuoriuscita del liquido contenuto, ma lasciare in sede il tetto (Attenzione! Intervento da effettuare con la massima sterilità).

Le medicazioni

Quali medicazioni devono essere usate?

Utilizzare una medicazione che mantenga umido il fondo della lesione. Le medicazioni asciutte-umide (bagnate con soluzioni fisiologica e lasciate asciugare), sono efficaci per rimuovere piccole quantità di tessuto necrotico superficiale, ma possono compromettere la riepitelizzazione.
I nuovi tipi di medicazioni sintetiche forniscono un ambiente umido che promuove la pulizia della piaga e favorisce la riepitelizzazione. Il confronto tra le diverse medicazioni sintetiche non ha mostrato significative differenze nei confronti del processo di guarigione.
In presenza di perdita di sostanza è opportuno riempire lo spazio vuoto con uno zaffo morbido.

La scelta del tipo di medicazione va fatta anche tenendo conto della disponibilità di tempo del personale di assistenza. Le medicazioni dovrebbero essere lasciate in sede per il maggior tempo possibile in rapporto all’andamento clinico e alle specifiche del prodotto. La rimozione frequente può danneggiare il fondo della lesione. Le medicazioni in sede perianale vanno controllate più volte al giorno per l’alto rischio di contaminazione.

Terapie complementari

E’ utile il ricorso a terapie complementari? A quali ricorrere?
L’efficacia della terapia iperbarica, dei raggi infrarossi, ultravioletti, della laserterapia, degli ultrasuoni non è ancora stata stabilita con una evidenza tale da giustificarne la raccomandazione.
L’efficacia terapeutica di una miscellanea di agenti topici (zucchero, vitamine, oligoelementi, ormoni, altre sostanze), di fattori della crescita e di equivalenti della cute non è ancora stata stabilita con un’evidenza tale da giustificarne la raccomandazione.
L’efficacia di agenti sistemici non antibiotici, non è stata sufficientemente stabilita al fine di permettere la loro raccomandazione per il trattamento delle LDD.
Nel caso in cui lesioni di stadio III° e IV° non abbiano risposto positivamente alla terapia convenzionale, prendere in considerazione una serie di trattamenti con elettroterapia. La stimolazione elettrica potrebbe essere utile nel caso di lesioni di stadio II° che non tendono a guarire.

Contaminazione batterica e terapia antibiotica

Come procedere in caso di colonizzazione batterica della lesione da decubito?
Un’efficace pulizia e lo sbrigliamento minimizzano la colonizzazione batterica della lesione [A]. In presenza di secrezione purulenta e maleodorante, pulire con maggiore frequenza e valutare se è necessario ancora lo sbrigliamento o la toilette chirurgica.

E’ utile eseguire tamponi culturali sulla LDD? Come gestire la terapia antibiotica?
Nelle LDD non è necessario effettuare tamponi di routine per fare diagnosi di infezione. Nel caso il medico decidesse comunque di effettuare una coltura, il prelievo dovrà essere effettuato mediante una biopsia del fondo della lesione.
Non è consigliato l’uso di antisettici topici (iodio povidone, iodoformica, soluzione di ipoclorito di sodio, acqua ossigena, acido acetico e clorexidina), per ridurre la contaminazione batterica.
Antimicrobici topici, quali argento sulfodiazina in crema, possono ridurre la carica batterica ma anche selezionare microrganismi resistenti.
La maggior parte degli antibiotici topici non penetra nelle ulcere e alcuni provocano ipersensibilità, dermatiti da contatto o tossicità da assorbimento.
Gli antibiotici sistemici andrebbero riservati al trattamento delle celluliti, delle osteomieliti e delle sepsi.
L’antibiotico sistemico deve essere efficace contro i Gram +, Gram – e anaerobi.

E’ necessario proteggere le LDD da contaminazioni esterne?
E’ necessario utilizzare tutte le precauzioni possibili per evitare di diffondere l’infezione al/dal paziente. Lavarsi le mani e cambiarsi i guanti da un paziente e l’altro. Quando si medicano più lesioni di uno stesso paziente lasciare per ultima la più contaminata.

Occorre utilizzare medicazioni sterili?
In ospedale utilizzare medicazioni e strumenti sterili per lo sbrigliamento di una lesione.
Al domicilio possono essere utilizzate medicazioni pulite (ma comunque strumenti sterili).
Fare attenzione a smaltire i rifiuti seguendo i criteri relativi alle norme locali.

Terapia chirurgica per il trattamento della lesione da decubito

Quali sono i pazienti eleggibili per una riparazione chirurgica della LDD?
Sono arruolabili alla terapia chirurgica i pazienti con lesioni senza materiale necrotico al III°/IV° stadio che non rispondono al trattamento topico. I candidati devono essere in condizioni cliniche stabili, adeguatamente nutriti e in grado di tollerare una perdita ematica intraoperatoria e l’immobilità postoperatoria. Occorre inoltre considerare la qualità della vita, i desideri del paziente, gli obiettivi del trattamento, i rischi di recidive e gli obiettivi attesi di riabilitazione.
Controllare i fattori che possono contrastare il successo dell’intervento, quali: il fumo, la spasticità, il livello di colonizzazione batterica, l’incontinenza, le infezioni del tratto urinario.

Come procedere per la riparazione chirurgica della LDD?
Utilizzare la tecnica più efficace e meno traumatica per riparare l’ulcera. I metodi possono essere: chiusura diretta, lembi cutanei, lembi miocutanei, lembi liberi. Al fine di minimizzare il rischio di recidiva, la scelta della tecnica chirurgica si deve basare sui bisogni e sulle condizioni generali del singolo paziente.

Può essere raccomandata l’ischiectomia profilattica?
No, l’ischiectomia profilattica non è raccomandata perché sovente esita in ulcere perineali e fistole uretrali, che sono problemi più gravi delle ulcere ischiatiche.

Come gestire il paziente sottoposto a riparazione chirurgica della LDD?
Minimizzare per almeno due settimane la pressione sulla zona operata, utilizzando un letto fluidizzato o a bassa cessione d’aria. Controllare la vitalità dei tessuti operati secondo i protocolli in uso. La compressione della zona sottoposta a lembo sarà graduale. Per stabilire il grado di tolleranza al peso del lembo, osservare se il pallore o l’arrossamento (o entrambi), non si risolvono nel giro di dieci minuti. Per evitare recidive è fondamentale educare il paziente.

Fare molta attenzione al problema delle recidive. Dovrebbe essere fornita una adeguata formazione ai prestatori di cure riguardo alle misure per ridurre la pressione, all’osservazione cutanea quotidiana e alle tecniche di cambio posturale.

Educazione sanitaria alla lesione da decubito

Si devono svolgere programmi di educazione sanitaria per il trattamento delle LDD?
Si devono progettare, sviluppare e realizzare programmi di educazione sanitaria rivolti ai pazienti e ai loro familiari sulle procedure in grado di promuovere la guarigione delle LDD e di prevenire le recidive.
I programmi educativi devono essere adeguati al livello di comprensione dei diversi uditori.

Chi deve essere coinvolto nel programma di educazione sanitaria?
Coinvolgere i pazienti, i loro familiari ed altri eventuali fornitori d’assistenza nella prevenzione e nel trattamento delle LDD. Il programma deve comprendere le informazioni sulla gestione di problemi quali il dolore ed i disagi, gli obiettivi e la durata del trattamento. Incoraggiare il paziente, i familiari ed i fornitori d’assistenza alla partecipazione attiva e alla presa delle decisioni.

Si devono istituire programmi di formazione sul trattamento delle LDD?
Si devono progettare, sviluppare e realizzare programmi di formazione per il personale sanitario impegnato sul percorso di cura di una lesione da decubito enfatizzando l’approccio alla prevenzione e descrivendo le procedure di trattamento efficaci.

Cosa devono includere i programmi di formazione?
I programmi di formazione devono identificare i ruoli ed i livelli di responsabilità di ogni figura coinvolta. Sono in primo luogo rivolti ai referenti per la prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito e descrivono il ruolo di ciascuno di essi in relazione alla professionalità rappresentata. Le informazioni e il grado di partecipazione richiesto devono essere appropriate agli interlocutori. I programmi formativi devono enfatizzare la necessità di un’accurata, precisa e uniforme osservazione ed una descrizione e documentazione dell’estensione dei tessuti danneggiati, come da scheda di monitoraggio delle LDD in allegato.

Gli argomenti dei programmi formativi devono trattare:

l’eziologia delle LDD e le patologia collegate;
i fattori di rischio con il glossario per la corretta stadiazione;
i principi sulla guarigione delle LDD;
i principi per il supporto nutrizionale e le diete in uso;
i programmi individualizzati di cura della cute;
i principi di pulizia e di controllo delle infezioni;
le modalità di prevenzione delle recidive;
la selezione dei prodotti come da schede allegate per categorie ed usi in relazione ai sistemi di supporto, alle medicazioni, agli antibiotici ed altri agenti;
l’influenza dell’ambiente fisico e meccanico sulle LDD e le strategie per la sua corretta gestione;
le modalità di documentazione e controllo dei dati sulle LDD, con inclusione degli interventi di trattamento e dei progressi nella guarigione, come indicato nella scheda di monitoraggio delle LDD in allegato.

I programmi formativi devono essere aggiornati ogni 3 anni al fine di incorporare tecnologie e tecniche nuove. Valutare l’efficacia dei programmi formativi in termini di obiettivi misurabili: adesione alle linee guida (audit clinico); livelli di miglioramento delle lesioni esistenti (schede di monitoraggio delle LDD); riduzione dell’incidenza e della prevalenza (programma di sorveglianza); prevenzione delle complicanze (scheda monitoraggio delle LDD).
I programmi formativi devono essere sviluppati, attuati e valutati usando i principi di apprendimento degli adulti: spiegazione, dimostrazione, dibattito, discussione in gruppo, esercitazione.
Incoraggiare il paziente, i familiari ed i fornitori d’assistenza alla partecipazione attiva e alla presa delle decisioni.

Miglioramento della qualità della gestione della lesione da decubito

Mantenere il comitato interdisciplinare e interprofessionale di redazione delle linee guida sulla prevenzione e trattamento delle LDD come comitato di implementazione, valutazione ed aggiornamento periodico delle linee guida.
Monitorare regolarmente l’incidenza e la prevalenza delle LDD.
Sviluppare e rivalutare i programmi educativi sulla base dei dati di incidenza e prevalenza.
Attivare l’ufficio per il controllo delle LDD, con funzioni di consulenza, formazione e misurazione di incidenza e prevalenza
Effettuare audit clinici periodici di verifica.

SITOGRAFIA

http://evidencebasednursing.it/nuovo/Ricerche-Progetti/progetti_vecchi/LDD/6TRATTAMENTO.htm

AUTORE: Valeria Pisani

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