Oggi le piaghe da decubito sono un problema molto presente, soprattutto nella popolazione anziana e in quella con poca o nulla autonomia funzionale, impossibilitata a muoversi. La loro comparsa può causare il mancato recupero funzionale e comportare anche delle problematiche di natura infettiva. Le piaghe da decubito, anche conosciute come ulcere da pressione, si associano a diverse patologie.
Cosa sono le piaghe da decubito?
Le piaghe da decubito possono essere definite come una ferita localizzata provocata dalla pressione, trazione o frizione. La pressione prolungata, difatti, è in grado di compromettere la microcircolazione e l’ossigenazione dei tessuti, condizione che comporta ischemia o necrosi cellulare.
Tale pressione, per provocare danni, deve superare i 32 mmHg (pressione arteriolare media) e bastano circa 2 ore ad una pressione maggiore a 70 mmHG per provocare lesioni cutanee irreversibili.
Visto quanto detto sinora le ulcere o piaghe da decubito si sviluppano rapidamente e sin dalle prime settimane di allettamento. Le zone più colpite sono nella parte inferiore del corpo e sono: osso sacro, grande trocantere, tallone, tuberosità ischiatiche, malleoli laterali.
Le patologie che favoriscono più di altre l’insorgenza di piaghe da decubito sono:
- Il diabete, che danneggia il microcircolo
- Neoplasie: cachessia, anemia, malnutrizione e febbre
- Lesioni midollari
- Patologie ischemiche/emorragiche
- Patologie neurologiche cronico degenerative
- Miastenia, una diminuzione muscolare che porta il soggetto a stare per più tempo nella stessa posizione
- Sclerosi multipla
- Coma
Classificazione delle piaghe da decubito
La classificazione delle piaghe da decubito può essere fatta in base a differenti criteri:
- Topografia
- Shea
- American Geriatric Society
- National Pressure Ulcer Advisory Panel
- Stati
- Scala di Sessing
Classificazione topografica delle piaghe da decubito
Nella classificazione topografica delle piaghe da decubito è fondamentale la posizione che l’individuo assume e la conseguente comparsa di ulcere.
La posizione supina comporterà lesioni da decubito nella zona sacrale, nell’apofisi spinose vertebrali, nella spina della scapola, nuca e talloni.
La posizione laterale facilita la formazione di piaghe da decubito nella regione trocanderica, nella cresta iliaca, sui malleoli, sul bordo esterno di piede, ginocchio, spalla, gomito e padiglione auricolare.
Per chi assume la posizione prona c’è il rischio di sviluppare piaghe da decubito sullo zigomo, nella regione temporale, sul padiglione auricolare, nelle arcate costali, nella spina iliaca anterosuperiore.
Per chi è costretto a stare seduto le zone più a rischio sono il gomito, il coccige, la regione ischiatica e le aree compresse dalla sedia stessa.
Questa tipologia di classificazione è importante ai fini riabilitativi, in quanto ogni ulcera da decubito esiste in virtù di un rapporto pressione/tempo che sarà ridotto dal cambio di posizione e un’adeguata azione riabilitativa.
Classificazione SHEA in stadi delle piaghe da decubito
Secondo la classificazione SHEA esistono 4 stadi:
1: infiammazione e distruzione dell’epidermide
2: distruzione del derma
3: distruzione del sottocute e pannicolo adiposo
4: necrosi dei muscoli, del periostio e dell’osso
Classificazione delle piaghe da decubito di American Geriatric Society
L’American Geriatric Society distingue 4 gradi definiti in base all’estensione della lesione.
Grado 1: l’area interessata presenta un inspessimento cutaneo al quale solitamente si aggiunge un aumento del calore al tatto. È possibile che in questo grado si presenti un piccola lesione che però non interessa il derma. Tempo di guarigione, se adeguatamente trattata, 5/10 giorni.
Grado 2: la lesione si estende fino al grado sottocutaneo. La zona perilesionale si presenta spessa, calda ed edematosa. La parte danneggiata non è necrotica ma richiede curettage. In questo caso possono favorire la guarigione la modifica della postura e un’adeguata terapia.
Grado 3: in questo grado la lesione è molto più estesa e arriva oltre il grasso sottocutaneo, raggiungendo i muscoli. La parte circostante è interessata da necrosi. I muscoli interessati sono irritati e possono manifestare fenomeni di spasticità o contrazione.
Grado 4: in questo grado la lesione supera il muscolo e raggiunge l’osso, aumentando il rischio di osteomielite. A rischio anche gli organi. In questo grado il paziente presenta anche contratture articolari. Si rende necessario l’intervento chirurgico per la rimozione del materiale necrotico con successivi lavaggio, drenaggio ed eventuale sutura e plastica.
Classificazione del National Pressure Ulcer Advisor Panel
La classificazione del National Pressure Ulcer Advisor Panel è stilata in base alle perdite cutanee.
Grado 1: cute integra con eritema e nessuna perdita
Grado 2: perdita parziale a carico di epidermide e/o derma. Ulcera superficiale.
Grado 3: perdita di sostanza cutanea per tutto lo spessore della ferita e danni al tessuto sottocutaneo.
Grado 4: perdita cutanea a tutto spessore con vasta distruzione. Presenza di necrosi tissutale o danno esteso al muscolo e all’osso. È possibile che in questo grado i danni si estendano anche ad altre strutture sottostanti come tendini o capsule articolari.
Quest’ultima classificazione, proposta dal National Presure Ulcer Advisory Panel, è quella adottata dall’AHCPR (Agency for Healthcare Research and Quality).
Classificazione in stati delle piaghe da decubito
In questa classificazione viene preso in considerazione lo stato in cui la piaga da decubito si presenta:
- Necrotica
- Colloquiata
- Infetta
- Fibrinosa
- Ficrino-membranosa
- Detersa
- Tessuto di granulazione
- Odore
Inoltre la lesione può essere giudicata a seconda dell’essudato presente.
Classificazione in base alla scala di Sessing
Nella scala di Sessing si prendono in considerazione il fondo e il bordo della lesione cutanea, la presenza di essudato e il suo odore e la necrosi.
- Cute normale con lieve rischio
- Cute iperpigmentata
- Ulcera con fondo e bordi granuleggianti e poco essudato
- Presenza di necrosi in zone limitate e essudato moderato
- Escara necrotica, molto essudato e bordi ischemici
- Tessuto necrotico, essudato purulento, sepsi.
Prevenzione
La prevenzione è un momento molto importante, soprattutto quando si parla di piaghe da decubito. Con il termine prevenzione non si fa riferimento ad un’azione o ad un momento specifico, ma a diversi comportamenti e situazioni.
Identificazione del paziente a rischio
Ai fini della prevenzione è di fondamentale importanza la valutazione del paziente. Misurare la percentuale di rischio che un paziente ha di sviluppare delle piaghe da decubito è molto efficace in termini preventivi. Questa valutazione può essere eseguita in modo soggettivo (da professionisti del settore) o come metodologie oggettive come strumenti ad hoc e scale di valutazione dalla comprovata validità.
Le scale di valutazione sono: Norton, Norton Plus, Knoll Braden, Waterlow ed Exoton-Smith. Ognuna di queste scale presenta un indice di rischio, tramite il quale è possibile avviare i pazienti verso determinate cure, indicare ai pazienti la struttura più giusta per loro, analizzare tutte le problematiche, trasmettere informazioni tra strutture in modo oggettivo così da ridurre gli errori, effettuare controlli clinici dopo del tempo, distribuire le giuste risorse umane e tecnologiche.
Ognuna di queste scale permette una valutazione nel massimo della precisione. Ma quando si deve valutare il paziente? È importante farlo al momento del ricovero e all’inizio dell’assistenza domiciliare, al variare delle condizioni cliniche e comunque ogni 7 giorni (monitoraggio del rischio).
Mobilizzazione
Un altro tipo di prevenzione delle piaghe da decubito è la mobilizzazione ovvero il cambiamento costante della posizione, al fine di garantire una diminuzione della pressione e la normale attività micro circolatoria. Ad oggi il cambio di posizione, ai fini della prevenzione, vale molto di più di qualsiasi presidio antidecubito sul mercato e soprattutto è molto efficace.
Esiste un insieme di manovre posturali detto Allineamento Posturale, che permette al paziente di non adottare atteggiamenti viziati, deformità e rigidità e lesioni da decubito. Secondo le norme dell’allineamento posturale il paziente deve cambiare posizione ogni due ore, senza mai superare le 4 ore nella stessa posizione. Il paziente durante le manovre deve essere alzato dal letto e non trascinato.
Trattamento dell’incontinenza
Il trattamento dell’incontinenza può avvenire tramite catetere esterno, catetere vescicale e pannoloni.
Nel trattamento delle piaghe da decubito è importantissimo mantenere la pelle sempre pulita e asciutta affinché si riduca il rischio di infezioni. In particolar modo in caso di incontinenza è necessario fare di tutto per mantenere alto il livello di igiene. Fate molta attenzione alle tele cerate, sono utilissime per salvare il materasso ma se non vengono cambiate immediatamente possono favorire le infezioni.
Per le piaghe da decubito nella regione sacrale è preferibile utilizzate il catetere vescicale, il quale è perfetto anche per tutte quelle situazioni in cui il pannolone non può essere cambiato immediatamente.
Intervento sulla cute – Detersione
Nelle piaghe da decubito la detersione è di fondamentale importanza, per rimuovere i batteri esterni, ridurre l’eccesso di secrezioni (siano esse sebacee o sudorali) e ridurre le cellule cornee morte e la flora microbica residente.
Perché un detergente sia buono, oltre ad essere utile per conseguire gli obiettivi di cui sopra, deve rispettare il pH della pelle. Il mercato offre buone soluzioni, dai saponi ai bagnoschiuma, dagli oli da bagno ai syndet (saponi non saponi).
Alimentazione
Per il giusto trattamento delle piaghe da decubito è molto importante anche l’alimentazione. È importante che attraverso la dieta si introducano nell’organismo le giuste quantità di proteine, glucidi e lipidi, al fine di impedire la riduzione della massa magra (massima attenzione allo stato di malnutrizione).
Riabilitazione
Per la riabilitazione del paziente affetto da piaghe da decubito è necessario coinvolgere più figure professionali. È fondamentale che tutte le figure siano coordinate e abbiano un atteggiamento collaborativo al fine di ottimizzare tutti gli sforzi.
Prima di iniziare con la riabilitazione è necessario avere un progetto riabilitativo, in cui siano specificate le competenze e gli interventi di ciascuna figura. In seguito deve essere stilata una cartella clinica sulla quale verranno annotati tutti gli interventi effettuati sul paziente.
La riabilitazione consiste in interventi diretti, indicazioni per la famiglia e modifiche dell’ambiente in cui sta il paziente.
Gli interventi diretti consistono in una stimolazione sensoriale, per mantenere alto il livello di attenzione, una terapia occupazionale, esercizi per facilitare le normali attività della vita quotidiana, e una terapia manuale.
I tipi di terapia manuale sono diversi:
- Kinesi segmentaria, fondamentale per il mantenimento delle escursioni articolari. È necessario eseguirla almeno tre volte al giorno;
- Massoterapia è un’azione per attivare la circolazione e mobilitare i liquidi negli spazi intercellulari;
- Esercizi muscolari attivi, isometrici ed isotonici, da eseguire 1 o 2 volte al giorno;
- Condizionamento muscolare e statica passiva, al fine di evitare l’esaurimento fisico del paziente e riuscire a mantenere la frequenza cardiaca sotto i 120 battiti al minuto.
- Esercizi respiratori e tosse assistita sono degli esercizi da fare per evitare complicanze respiratorie e garantire una buona ossigenazione.
L’intervento indiretto dello specialista invece riguarda le indicazioni per la famiglia e le modifiche dell’ambiente. La famiglia deve provare a ripristinare velocemente tutte le abitudini igieniche e alimentari e cercare di eliminare velocemente il catetere e i pannoloni. L’ambiente in cui sta il paziente deve essere illuminato e il letto deve essere disposto in modo da poter vedere tutta la stanza.
Cause
Perché si formano le piaghe da decubito? Nello sviluppo di una piaga, o ulcera, da decubito, è primario il ruolo della pressione comprimente di una data superficie corporea. La pressione deve superare i 32 mmHg (pressione arteriolare media) per un periodo sufficientemente prolungato. In condizioni normali le terminazioni nervose stimolano al cambio di posizione evitando, quindi, una compressione prolungata.
Per comprendere a pieno la formazione delle piaghe da decubito è necessario comprendere un concetto molto facile: è più dannosa una pressione moderata ma prolungata, che una pressione molto grande per un breve periodo.
Già nel 1962 tramite alcuni studi Norton aveva identificato in due ore l’intervallo di tempo dopo il quale era necessario cambiare posizione per prevenire le lesioni da decubito. È ovvio che questo tempo varia anche in relazione allo spessore della cute e di altri fattori quali la viscosità ematica, la deformità delle emazie e il valore dell’ematocrito.
Oltre alla pressione, le piaghe da decubito possono formarsi anche per forze di stiramento o di torsione. La forza di stiramento si verifica quando il paziente, ad esempio, viene trascinato o scivola sulla superficie sulla quale è sistemato.
Nella valutazione generale dell’eziopatogenesi concorrono anche altri fattori come l’età del paziente, la durezza della superficie d’appoggio e il peso del paziente. Ad ogni modo è da tenere presente che i muscoli sono molto più sensibili della cute alla pressione per cui la ferita che si manifesta in superficie è il risultato di qualcosa di più grave che sta succedendo sotto la cute. Per questo motivo è necessario prestare sempre il massimo dell’attenzione e accendere un campanello d’allarme già al primo rossore ed inspessimento della pelle.
Terapia e medicazioni
- Cute perilesionale
- Detersione
- Valutazione dell’infezione
- Valutazione del dolore
La cute perilesionale
Nell’analisi del paziente con piaghe da decubito tutta l’attenzione è rivolta alle ferite, a discapito della cute perilesionale. Questa zona, invece, deve essere molto attenzionata poiché può essere oggetto di diverse patologie dermatologiche come infezioni o eczema.
Detersione
Con il termine detersione, in relazione alle piaghe da decubito, si indica la necessità di rimuovere tutte quelle condizioni che frenano la formazione del tessuto di granulazione e favoriscono la contaminazione batterica della lesione. Stiamo parlando di necrosi, materiale di colliquazione, indulto fibro-membranoso, fibrina. La detersione è alla base di una buona strategia terapeutica che vuol conseguire la guarigione delle piaghe. In una piaga pulita è più facile che si sviluppi un tessuto di granulazione. Inoltre la detersione è anche lo strumento fondamentale per tenere sotto controllo eventuali contaminazioni batteriche.
Le migliori tecniche di detersione sono: quella chimica, autolitica, meccanica e chirurgica.
Detersione chimica
La detersione chimica è quella che si effettua utilizzando sostanze in gel con azione enzimatica o proteolitica. Questi prodotti si attivano su ferite solo perfettamente pulite con soluzione fisiologica. La detersione chimica deve essere effettuata ogni 8 ore per un massimo di 7 giorni.
Per la detersione chimica è necessario che i margini siano protetti con della pasta all’ossido di Zinco, al fine di evitare l’estensione della piaga.
Detersione Autolitica
La detersione autolitica utilizza degli Idrogeli che a differenza delle altre medicazioni avanzate vantano una forte capacità idratante e si presentano sotto forma di gel viscoso. Poter contare su’intensa idratazione significa poter, tra le altre cose, preparare il tessuto necrotico ad una successiva necrosectomia. Quando le necrosi o le escare non sono molto estese è possibile ottenere la loro completa rimozione grazie ai soli prodotti idrogeli. Questi prodotti possono essere adoperati anche nelle piaghe da decubito in stato fibro-membranoso e fibrinoso.
Anche in questo caso è necessario proteggere il margine perilesionale con pasta all’ossido di Zinco. Fate attenzione a non utilizzare gli idrogeli da soli ma sempre con materiale impermeabile o semimpermeabile in modo che l’evaporazione dell’acqua sia controllata.
Le medicazioni devono essere rimosse ogni 24/48 ore, a seconda della loro capacità di gestire l’essudato.
Detersione meccanica
La detersione meccanica sta nell’applicazione di una garza sterile all’interno della piaga. La garza deve essere leggermente deumidificata in modo che il materiale di colliquazione si attacchi ad essa e possa essere rimosso con questa. Per far in modo che questo succeda devono trascorrere dalle 24 alle 48 ore. Questo metodo non è dei migliori in quanto potrebbe rimuovere, insieme al materiale di colliquazione, anche il tessuto di granulazione in formazione. Ad oggi l’unico campo di applicazione della detersione meccanica è in seguito ad una necrosectomia.
Detersione chirurgica
La detersione chirurgica, come intuibile dallo stesso termine, è la rimozione chirurgica del materiale necrotico presente in una piaga da decubito. Questa pratica non si esegue solo in caso di necrosi o escara ma anche per estrarre il materiale di colliquazione, indulto fibro-membranoso e sepimenti. La detersione chirurgica è l’ideale anche quando si rende necessaria l’eliminazione di colonie batteriche in tempi molto brevi (le altre tipologie di detersione hanno dei tempi troppo lunghi).
In ogni caso prima di procedere alla detersione chirurgica è necessario valutare il dolore e se questo è presente è necessaria l’applicazione di un anestetico locale.
Valutazione dell’infezione
Prima di fare qualsiasi cosa è necessario valutare l’infezione. La piaga da decubito non è una ferita infetta da trattare con antibiotici e disinfettanti ma è una ferita che può infettarsi. La contaminazione batterica delle piaghe da decubito è una complicanza delle piaghe da decubito e come tale va evitata.
Prestare il massimo dell’attenzione a secrezione giallastra, verdastra e maleodorante e ipertermia. Sono questi gli indicatori di infezione in corso che dovrà essere confermata da un esame colturale.
Il chirurgo quando si trova davanti ad una lesione deve innanzitutto valutare se l’infezione è conseguenza di una cattiva igiene. In questo caso bisogna eseguire un debridiment.
Valutazione del dolore
Quando si tratta di piaghe da decubito assume molta importanza anche la valutazione del dolore. Sono diverse le scale di valutazione oggettiva utilizzabili.
Scala analogica visiva:
La scala analogica visiva permette di valutare il dolore su una linea di dieci centimetri che permette di valutare l’intensità del dolore da 1 a 10. La stessa cosa vale per la valutazione del sollievo rispetto ad una situazione precedente.
Scala numerica verbale:
Questa scala del dolore si utilizza scegliendo un numero da 1 a 10 e descrivendo il tipo di dolore. Dove 1 indica nessun dolore e 10 il peggior dolore immaginabile. La stessa scala può essere utilizzata per il sollievo che si riesce ad ottenere.
Quando i test per il dolore risultano positivi è necessario individuare la causa che lo determina. Il dolore può essere provocato dalla causa stessa dell’allettamento o dall’infezione. Il dolore, inoltre, può verificarsi anche durante il cambio della medicazione.
Nell’ultimo caso è possibile abbandonare le medicazioni tradizionali e optare per quelle avanzate, che non aderiscono al fondo della ferita. Quando non è possibile utilizzare medicazioni avanzate può essere d’aiuto bagnare la medicazione tradizionale prima di estrarla.
Dott.ssa in Economia Aziendale specializzata in Marketing e Comunicazione